Сочетанное применение препарата Opalescence Endo и антиоксидант-содержащей пасты при отбеливании девитальных зубов.

За последнее время эндодонтия сделала значительный шаг вперед. Врач-стоматолог имеет возможность провести своевременную и правильную диагностику, обладает средствами для качественной механической и медикаментозной обработки корневых каналов, их надлежащей обтурации. Однако следует отметить, что количество пациентов, нуждающихся в отбеливании ранее депульпированных зубов, не уменьшается. А, как известно, основными причинами изменения цвета девитальных зубов являются незавершенное или некачественное эндодонтическое лечение и дистрофия пульпы зуба (10).

О.М. Васюкова, канд. мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии ФПДО  МГМСУ
Н.А. Глыбина, аспирант кафедры терапевтической стоматологии ФПДО МГМСУ
Е.В. Маркина, аспирант аспирант кафедры терапевтической стоматологии ФПДО МГМСУ
Н.Б. Джагаева, клинический ординатор кафедры терапевтической стоматологии ФПДО МГМСУ
Р.В. Арзуманова, клинический ординатор кафедры терапевтической стоматологии ФПДО МГМСУ

Восстановить цвет депульпированных зубов, сохранить полученный результат на длительный период времени непростая задача.  При лечении необходимо избежать осложнений.  Последнее возможно при строгом соблюдении протокола процедуры отбеливания.
Пациент должен быть ознакомлен с возможными причинами окрашивания, процедурой отбеливания, ожидаемым результатом и возможным рецидивом окрашивания(3). Необходимо получить  информированное согласие пациента.
Рентгенологическая диагностика  позволяет оценить  целостность  коронки зуба и реставрации, статус периапикальных тканей и качество эндодонтического лечения. При необходимости проводится замена реставраций, адекватная обтурация корневых каналов. В данном случае предпочтительнее работать с гуттаперчей.  При значительном разрушении коронковой  части зуба пациенту следует предложить альтернативную терапию.
Определение цвета коронки возможно только после удаления зубных отложений. Фотографирование на каждом этапе лечения дает возможность следить за динамикой процесса отбеливания.
Хорошая изоляция зуба и защита слизистой оболочки полости рта перед применением отбеливающего препарата позволяет избежать химических ожогов.
Следует избегать чрезмерной резекции дентина, т.к. это  может явиться  причиной  отлома коронки зуба.
Для предотвращения одного из самых тяжелых осложнений данного метода лечения - наружной резорбции корня зуба, необходимо правильно установить  защитный барьер в устьевой части корневого канала. Важнейшими характеристиками барьера являются его толщина и положение относительно эмалево-дентинной границы ( 12,13).
Если барьер установлен апикально, то  окислитель через дентинные трубочки может проникнуть в периодонтальную связку и вызвать воспалительную реакцию в этой области с последующей наружной резорбцией твердых тканей зуба. Если барьер установлен коронально, дентинные канальцы пришеечной области зуба оказываются заблокированными и отбеливающий гель не сможет в них проникнуть (11).
Исследования показывают, что ни один материал, применяемый для изготовления барьера, не обеспечивает полной герметизации канала корня (9).
Для профилактики повреждений  пародонтальной связки и десневого края, вследствие диффузии химического агента через незащищенные дентинные трубочки, целесообразно применять препараты, обладающие антиоксидантными свойствами, так как в настоящее время установлена роль дефицита антиоксидантов в возникновении травматических заболеваний пародонта  с увеличением уровня перекисного окисления липидов.(2)
Известно, что антиоксидантными свойствами обладают препараты цинка. Ионы цинка принимают участие в биосинтезе белков, процессах деления клеток, формировании Т-клеточного иммунитета, функционировании более 70 ферментов, многие из которых участвуют в заживлении ран (6,7).
Отечественный цинксодержащий препарат «Ацизол» имеет выраженные антиоксидантные, антигипоксантные, детоксикантные и цитопротективные свойства.
Данный препарат успешно применяется в медицине, в частности, для оказания экстремальной  помощи в очагах техногенных катастроф и химических аварий (1,4). Несомненно, что в перспективе «Ацизол» будет востребован и в стоматологии.
Антиоксидантной  активностью и гиполипидемическим действием обладает препарат мексидол, который снижает агрегацию и реологические свойства крови при химическом гемолизе, улучшает кровоснабжение и метаболизм, влияет на обменные процессы в тканях, ускоряет их заживление при поражениях  и применяется в качестве  регулятора процесса свободно-радикального окисления при травмах  пародонта (2,8).
Назначение зубной пасты  «MEXIDOL dent Aktiv» и ополаскивателя для полости рта «MEXIDOL dent»  может рассматриваться как средство  профилактики химической травмы краевого пародонта при отбеливании девитальных зубов.
Для предотвращения осложнений следует  отказаться от применения смеси высококонцентрированных окислителей, тепла и  протравливания кислотой (3), следить  за строгим соблюдением  графика повторных визитов, проводить периодические профилактические осмотры.
На кафедре терапевтической стоматологии ФПДО для проведения отбеливания  девитальных зубов  на протяжении  4 лет используется  препарат Opalescence Endo (Ultradent).  Он содержит 35 % перекиси водорода. Выпускается  в виде смешанного геля в одном шприце. Применяется для техники walking bleach - отбеливание на ходу.
В ходе работы   определяется клиническая  эффективность препарата,  ведется наблюдение за отдаленными результатами: стабильностью отбеливания  и  частотой  возникновения осложнений, в частности, резорбции шейки зуба.
Методы и материалы.
Opalescence Endo применяли у 30 пациентов в возрасте от 23 до 45 лет, 18 женщин и 12 мужчин, обратившихся с жалобами на изменение цвета  коронки  одного из  центральных  зубов.
Для профилактики химической травмы десневого края во время  отбеливания  пациентам рекомендовали использование  антиоксидант-содержащей  лечебно-профилактической зубной пасты «Mexidol dent Aktiv» 2 раза в день.
Было установлено, что   причиной окрашивания зубов у 26 пациентов являлось проведенное ранее некачественное эндодонтическое лечение (от 3 до 15 лет назад), поэтому требовалась повторная обработка и обтурация корневых каналов. У 4 пациентов  дисколорит явился следствием наличия эндодонтического пломбировочного материала в коронке зуба.
После обследования пациентам предлагали проведение  отбеливания по технике walking bleach препаратом Opalescence Endo (Ultradent),  получали  их информированное согласие и составляли план лечения.
Профессиональная чистка зубов предшествовала определению  цвета коронок по модифицированной шкале Vita. Результат фотографировали.
Апикальный  барьер из рентгеноконтрастного стеклоиономерного цемента  толщиной 2 мм устанавливали на глубину 1 мм выше десневого края. Мы отдаем предпочтение рентгеноконтрастному материалу, так как его положение можно контролировать на снимке. 
Мягкие ткани изолировали жидким коффердамом  OpalDam (Ultradent). В освобожденную от пломбировочного материала  полость вводили отбеливающий материал  Opalescence Endo. Использовали временную пломбу, не содержащую эвгенол.
Следующую процедуру при необходимости  проводили  через 4-5 дней. При приближении к желаемому цвету, пациента наблюдали каждый день. Лечение завершали при достижении необходимого результата или порога отбеливания.
Реставрировали зубы через 1,5 – 2  недели.
Результаты собственных наблюдений.
У большинства пациентов, в 24 случаях для достижения необходимого результата потребовалось три процедуры; в 4-х случаях количество процедур увеличилось до пяти,  последние две проводились через 1 день. У двух  пациентов не удалось достичь необходимого результата в пришеечной области.
Жалоб пациенты не предъявляли.
Два раза в год назначали пациентов на осмотры. Проводилась профилактическая чистка зубов  и динамическое наблюдение  за результатами  отбеливания. Повторной процедуры не требовалось.
Осложнений в виде наружной резорбции, трещин и переломов твердых тканей зубов не наблюдалось.
Клинический случай.
Пациентка Н.,25 лет, обратилась на кафедру терапевтической стоматологии ФПДО с жалобами на  изменение  окраски зуба 2.1.
Из анамнеза установлено, что 5 лет назад, проводилось лечение зуба 2.1  по поводу осложнения кариеса.
При осмотре выявлено, что зуб 2.1- окрашен в светло-коричневый цвет, имеет герметичную реставрацию на небной поверхности. Перкуссия безболезненная.
На рентгенограмме зуба 2.1 – корневой канал герметично запломбирован на всем протяжении, в периапикальных тканях наблюдается незначительное  расширение периодонтальной щели. (Рис. 1).
 
Рис.1. Пациентка Н.,25 лет. Внутриротовая рентгенограмма зуба 2.1.
Был поставлен диагноз  (МКБ-10-С):
-К03.7 Изменение цвета твердых тканей зубов после прорезывания.
Получено согласие пациентки   на   проведение отбеливания  препаратом Opalescence Endo, составлен план лечения.
После удаления налета   определили  цвет коронки зуба 2.1, (полученный результат D3 по шкале  Vita)  и цвет всего зубного ряда  (D2 по шкале  Vita) (Рис.2).
 
Рис. 2.Пациентка Н.  Определение цвета зуба 2.1 до лечения.

Глубину  полости зуба (dp) вычислили по формуле:
Dp = dpс + 2-3 мм,
где  dpс -  размер клинической коронки зуба( Рис.3).

Рис.3. Глубина полости зуба.
Апикальный барьер толщиной 2 мм. сформировали из рентгеноконтрастного стеклоиономерного цемента. Граница барьера находилась на 1 мм выше десневого края. ( Рис. 4 и 5).
 
Рис.4.   Определение  расположения границы  апикального барьера на вестибулярной поверхности зуба 2.1.
 
  
Рис.5. Определение  расположения границы  апикального барьера  внутри полости зуба 2.1.
                                  
После изоляции мягких тканей вокруг зуба жидким коффердамом  OpalDam  (Ultradent), с помощью индивидуальной канюли в созданную полость вводили отбеливающий материал  Opalescence Endo. Полость закрывали временным пломбировочным материалом.
Через 5 дней во второе посещение цвет коронки зуба 2.1  имел  окраску D2. В пришеечной области сохранялось темная окраска (Рис.6).  
 
Рис.6. . Пациентка Н.,25 лет. Результат отбеливания через 5 дней. 
Жалоб пациентка не  предъявляла. Герметизм пломбы был сохранен.  Осложнений не наблюдалось.
Было принято решение использовать препарат Opalescence Endo повторно в течение суток.
Необходимый результат   был зафиксирован во время третьего посещения, как и прежде осложнений не наблюдалось (Рис.7).

 
Рис.7. Пациентка Н.,25 лет. Результат отбеливания через 6 дней.
Во время  проведения  отбеливания  пациентка использовала  антиоксидант-содержащую лечебно-профилактическую зубную пасту «Mexidol dent Aktiv» 2 раза в день.
Реставрация коронки зуба 2.1 была  проведена через  полторы недели (Рис.8).
 
Рис.8. Пациентка Н.,25 лет.  Окончательный результат лечения.
Выводы. Препарат Opalescence Endo (Ultradent) эффективен, удобен в применении, при   соблюдении протокола использования не вызывает осложнений,  обеспечивает стабильность отдаленных результатов. Во время проведения лечения пациентам можно рекомендовать использование лечебно-профилактической зубной пасты на основе антиоксидантов.

Список использованной литературы:

1. Бабаниязов Х.Х., Баринов В.А., Нечипоренко С.П. Ацизол при отравлениях оксидом углерода. // Uniform Russia.-2006. – стр. 116-117.
2.  Воронина Т.А. Отечественный препарат нового поколения мексидол, основные эффекты, механизм действия, применение.- Москва: РАМН 2003.- 20с.

3. Гринволл Л. Методики отбеливания в реставрационной стоматологии.-Москва: Издательский Дом «Высшее образование и Наука»-2003.- стр.187-192.

4. Лужников Е.А., Ильяшенко К.К., Остапенко Ю.Н., Леженина Н.Ф. Первый  опыт применения ацизола при острых отравлениях оксидом углерода.//Тезисы доклада форума «Неотложная медицина в мегаполисе»: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, РМАПО. - Москва.-2003.-37с.
5. Ронкин К. Методика отбеливания депульпированных зубов с использованием перекиси карбамида // Эндодонтия today.-2002. - том 2.- № 3-4.-стр. 65-69.
6. Скальный А.В. Цинк и здоровье человека.- Оренбург: РИК ГОУ ОГУ.-2003.-80с.
7. Скальный А.В., Рудаков И.А. Биоэлементы в медицине. - Москва: Издательский дом «Оникс 21 век»: Мир.-2004.-стр. 272.
8.  Смирнов Л.Д., Матвеева А.К., Танакова Г.В.  Особенности влияния мексидола и 
эмоксипина на липидный обмен. - Москва.- 1992.- стр. 27-30.

9.  Brighton D.M., Harrington G.W., Nicholls J.I. Intracanal isolating barriers as  they relate to bleaching//J. Endod.- 1994.- 20(5).-P. 228-323.

10. Goldstein R.E., Feinman R.A.  Bleaching of vital and non-vital tooth. In: Cohen S., Burns R.
(eds). Pathways of the Pulp, ed 5. -  St Louis : 1991.- P.628-639.

11. Leonard M., Serrano G. Non-Vital  Tooth  Bleaching with Carbamide Peroxide Gel// J. AACD.-2002.-1.-P.72-80.12. Rotstein I., Zyskind D., Lewinstein I., Bamberger N. Effect of different protective base materials on hydrogen peroxide leakage during intracoronal bleaching in vitro//J.Endodont.-1992.- 18.-P.114.
13. Steiner DR., West JD. A method to determine the location and shape of an intracoronal bleach barrier.//J.Endodont.-1994.-20.-P.304.