Применение современных компьютерных технологий для реабилитации пациентов с полной адентией

Использование навигационных шаблонов на хирургическом этапе дентальной имплантации существенно уменьшает количество ошибок и осложнений. В статье приводится клинический пример планирования и проведения дентальной имплантации с использованием навигационного хирургического шаблона у пациента с полной адентией нижней челюсти.

Авторы: Игнатов Александр Юрьевич – врач имплантолог, челюстно-лицевой хирург стоматологической клиники АГАМИ, ассистент кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Амхадова М.А. — д. м. н., профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФУВ МОНИКИ.

Правильное позиционирование дентальных имплантатов является одним из главных факторов успеха реабилитации и последующего функционирования всей зубочелюстной системы. При полной адентии верхней или нижней челюсти корректное позиционирование дентальных имплантатов осложняется отсутствием анатомических ориентиров для врача. Так же у данных пациентов зачастую имеется выраженная атрофия альвеолярной кости, что является дополнительным фактором риска осложнений связанных с повреждением анатомических образований челюстей. Современным решением данной является методика предварительного трехмерного планирования с использованием  компьютерных  технологий и применение навигационных хирургических шаблонов при установке дентальных имплантатов.

Технология применения хирургических направляющих шаблонов заключается в предварительном планировании параметров и положения имплантатов, а так же изготовление навигационного хирургического шаблона, который должен устойчиво фиксироваться на протезном ложе и иметь направляющие для хирургических фрез, с помощью которых и обеспечивается подготовка в кости отверстий для установки имплантатов. Специальное программное обеспечение, предназначенное для  имплантологии, позволяет проводить детальный предоперационный анализ строения челюстей, визуализировать границы нижнечелюстного канала и кортикальную пластинку дна верхнечелюстных пазух, определять любые параметры костной ткани, включая плотность костной ткани. На основании полученных данных создается объемная виртуальная модель, на которой проводится планирование операции и проект шаблона. После утверждения плана имплантации, проект переда¬ется на 3D-принтер для изготовления шаб¬лона.
Навигационный  шаблон является точным  средством переноса виртуальных данных позиционирования имплантата в операционную. Метод позволяет безошибочно провести установку имплантатов в сложных клинических ситуациях, в том числе у пациентов с полной адентией. Так же позволяет использовать миниинвазивную трансгингивальную технику без разрезов и отслаивания слизисто-надкостничного лоскута. Таким образом, запланированное лечение является более быстрым, менее инвазивным, и, предсказуемым, что улучшает качество как хирургического этапа, так и протезирования.
Представим данную методику на клиническом примере: пациент Д., 56 лет обратился в клинику ЧЛХ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, с диагнозом:  вторичная полная адентия нижней челюсти. Атрофия альвеолярного отростка нижней челюсти (B по Lekholm & Zarb). (Рис.1)

Рис. 1. Состояние перед началом имплантологического лечения. 

После проведения клинического, лабораторного и рентгенологического обследования пациенту было запланировано проведение дентальной имплантации с применением навигационногого хирургического шаблона по безлоскутному протоколу.
С помощью программного обеспечения SimPlant («Materialise», Бельгия), которое обеспечивает трехмерную визуализацию имплантата вместе с костью, сканируемым радиологическим шаблоном, виртуальными зубами и положение нижнечелюстного нерва,  провели виртуальное планирование положения имплантатов с учетом анатомических особенностей и ортопедической конструкции, а так же проекта шаблона. (Рис.2,3).

Рис.2,3  Виртуальное планирование в программе  Simplant.
Пациенту была запланирована установка 8 имплантатов  на нижней челюсти по безлоскутному протоколу с применением наслизистого навигационного хирургического шаблона.
После проведения местной инфильтрационной анестезии раствором Ultracaine forte, навигационный шаблон был установлен в полость рта и фиксирован тремя минивинтами. (Рис. 4)

Рис. 4 Вид установленного в полости рта шаблона 

Далее производилось несколько последовательных сверлений с контролем по направлению и глубине в проекции установки имплантатов, согласно протоколу формирования для данного пациента.(Рис.5) .Финишное сверление производится без шаблона, фрезой из хирургического набора с визуальным контролем глубины.

Рис. 5,6. Формирование ложа имплантата с помощью навигационного шаблона и набора UniversalSurgiGuide® и установка имплантатов.

На следующим этапе пациенту была произведена установка имплантатов в сформированные отверстия в кости, согласно  положению, полученному при виртуальном планировании. Установка имплантатов производится с помощью физиодиспенсера, а при необходимости возможно ручное доведение с помощью ключа-трещотки. После установки всех дентальных имплантатов, технические отверстия имплантатов промыты раствором хлоргекседина 0,05%, в них устанавливлены формирователи десны, соответствующие толщине слизистой оболочки.
В послеоперационном периоде производилось наблюдение лечащего врача, антибактериальная, противовоспалительная терапия,  гигиена полости рта, физиотерапевтическое лечение и контрольный ОПТГ.(Рис.7).

Рис.7. Контрольный снимок ОПТГ с установленными имплантатами.
Через 2 недели у пациента, отмечается удовлетворительное состояние слизистой оболочки в области установленных имплантатов. (Рис.8)

Рис.8 Состояние слизистой оболочки в области имплантатов через 2 недели после имплантации.
Через 3 месяца после установки дентальных имплантатов пациенту было проведено ортопедическое лечение. Было решено изготовление металлокерамической мостовидной конструкции с винтовой фиксацией. В первое посещение,  после установки трансферов на имплантаты, получили одноэтапный двухслойный оттиск закрытой ложкой. В следующее посещение провели примерку и припасовку каркасов мостовидных протезов, особое внимание, уделяя точности краевого прилегания в области соединения каркаса протеза и переходника для винтовой фиксации, установленного на имплантат. После нанесения керамики и окончательной примерки, протез был установлен пациенту, винтовые шахты были закрыты светоотверждаемым композиционным материалом, проведена оклюзионная коррекция. Через несколько дней на повторном посещение пациент отметил быструю адаптацию и привыкание к установленной несъемной конструкции зубных протезов.

Рис. 9,10 Полученный  оттиск и гипсовая  рабочая модель.

Рис. 11,12. Постоянный  металлокерамический протез  в полости рта пациента

Применение современных компьютерных технологий у пациентов с полной адентией, выраженной атрофией костной ткани позволяет повысить  точность установки дентальных имплантатов и значительно снизить количество осложнения на хирургическом этапе и на этапе ортопедической реабилитации  пациентов в послеоперационном периоде. Таким образом, запланированное лечение является более быстрым, менее инвазивным, и, предсказуемым.