Чем грозит неоформленный отказ от медицинского вмешательства?

Закон «Об охране здоровья граждан», вступивший в силу с 1 января 2012 года, установил обязательное письменное оформление отказа от медицинского вмешательства. Однако вопрос этот сложный и не совсем однозначный, и в нем много юридических нюансов, которые необходимо знать врачу-стоматологу. Как быть, если пациент не хочет подписывать документ? Чем грозит неоформленный отказ? Как доказать, что пациент был проинформирован о последствиях? Об этом шеф-редактор интернет-канала СТОМАТОЛОГИЯ.РФ Ева Васина беседует с экспертами. В гостях у канала аттестованный аудитор Константин Вячеславович Николаев и врач, юрист Марина Константиновна Садовская.

Как должен оформляться отказ от медицинского вмешательства?

Е. Б. Васина: Здравствуйте! Мы в студии интернет-канала СТОМАТОЛОГИЯ.РФ, и тема сегодняшней передачи – отказ от стоматологического лечения. Сегодня у нас в гостях эксперты по этой теме: Константин Вячеславович Николаев – генеральный директор ЗАО «Стоматология Аудит», аттестованный аудитор, и Марина Константиновна Садовская – руководитель стоматологических клиник, врач, юрист.

Пожалуй, я начну с первого вопроса. Что такое отказ от лечения, и в данном случае – в стоматологическом аспекте?

К. В. Николаев: Начнем с правового аспекта: что предыдущий закон «Об охране здоровья граждан», что новый закон, который действует с 1 января 2012 года, устанавливают обязательное письменное оформление отказа от медицинского вмешательства. То есть здесь ничего не изменилось. Содержание этого отказа законодательно тоже не сильно прописывается. Но из закона вытекает 4 главных элемента. Первое: нужно сообщить пациенту о возможных последствиях. Второе: запись о том, что пациент отказался, написать в медицинской документации. Третье: перечислить основные последствия письменно, чего врач часто не делает. Четвертое: предложить пациенту поставить подпись и расписаться, естественно, самому.

Е. Б. Васина: Это идеальная картина, насколько я понимаю.

К. В. Николаев: Идеальная.

Что делать, если пациент отказывается подписывать документ?

Е. Б. Васина: Но в жизни случаи бывают разные. Марина Константиновна, скажите, пожалуйста, как в вашей практике обычно происходит отказ от стоматологического лечения?

М. К. Садовская: Врач может оценить ситуацию и обязательно должен информировать пациента о рисках и возможных последствиях и возможных осложнениях в случае отказа от лечения. Естественно, надо зафиксировать, предложить пациенту подписать отказ от лечения. Если пациент отказывается подписать документ, врач приглашает еще одного врача смежной специальности и администратора. Втроем они пишут в амбулаторной карте, что пациент от лечения отказался, информирован о возможных последствиях, осложнениях, рисках и так далее.

Е. Б. Васина: Скажите, а как отличить отказ от длительного перерыва в лечении? Скажем, финансовая ситуация или какие-то другие жизненные обстоятельства не позволяют сейчас проходить лечение, и пациент не поставил в известность врача. Он, например, провел часть лечения, потом ему нужно ехать на полгода. Что в этом случае должен делать врач?

К. В. Николаев: Это тонкий момент – есть ли отказ от лечения? Неслучайно мы в самом начале сказали, что классический вариант: пациент отказался, мы оформили, предложили расписаться, он еще и расписался. Он может и не расписаться. Это его право, мы заставить не можем, мы предлагаем. Как потом доказать, что ему это было предложено?... Но это классический вариант. Теперь неклассический вариант: пациент начал медуслугу и не закончил, перестал являться на прием. Может быть такое? Может. Что он – отказался или нет? Мы не знаем. Но возможно такое развитие событий, что он потом скажет: «А меня не предупредили о последствиях. Я отказался, меня не предупредили о последствиях. Моя неявка означала, что я отказался». Это первый вариант. Есть еще второй вариант: мы не начали услугу, то есть мы не начали определять план лечения, мы не получили согласие на план лечения, но консультация была, у врача пациент был. В случае, если он отказался от услуги, которая ему показана, нужно ли получать этот отказ от лечения или нет? И в каком случае получать, если нужно получать – экстренная неотложная помощь, допустим, нужно, а в остальных случаях не нужно?

Е. Б. Васина: Кстати, очень интересный вопрос.

Возможные варианты неоформленного отказа

К. В. Николаев: Вот этот последний момент на судебной практике, судя по тому что я вижу, является неоднозначным. Моя правовая практическая позиция, в данном случае в стоматологии, заключается в том, что если пациент пришел на осмотр или пришел на консультацию, и там необходимо вмешательство экстренное или неотложное, а пациент отказывается, значит, нужно этот отказ оформлять. Потому что это потом снимает проблемы, которые пациент может предъявить, по закону, к медицинской организации, в том числе и в стоматологии. Если же услуга не требует неотложности, экстренности (теперь неотложность помощи, экстренность помощи – есть в законе эти определения), в данном случае необязательно оформлять это в полном варианте. Можно сказать, что мы рекомендуем сделать то-то. Но если явных последствий таких быстрых нет, то можно этот отказ не оформлять. Хотя пациент может это разыгрывать, у него есть такая правовая возможность. Но представляете, если каждый раз, как пациент обратился к врачу, он не хочет оформлять письменный отказ?... Это первый момент. Второй момент – пациент пропал. Правовая практическая позиция по претензионной работе в судах нигде особо не толкуется. Я нигде публикаций по этому поводу не вижу.

Е. Б. Васина: Вообще, очень мало информации по этой теме.

Что делать, если пациент пропал, не оформив отказ от медицинского вмешательства?

К. В. Николаев: Практические рекомендации, если пациент пропал, особенно, если пациент пропал после начала медицинского вмешательства, то есть если пройдет длительный период и пациент не появится на прием, не выполнит свои обязательства, которые он брал, это не приведет к тому исходу лечения, который мы обещали. А может быть и нанесет существенный вред здоровью. Я всем своим заказчикам, то есть медицинским организациям, в этой ситуации рекомендую отслеживать таких пациентов. Как это отследить? Это уже вопрос технический, организационный…

Е. Б. Васина: Каким образом?

К. В. Николаев: Отследить и письменно извещать пациента о том, что в случае, если ваша неявка является отказом – и дальше по статье... Предупреждаем вас о последствиях таких-то, если вы не закончите данное лечение, необязательно у нас, и так далее... и если это означает, что это отказ от лечения... Дальше заказным письмом с уведомлением о вручении (потому что иначе нам будет очень сложно доказать, что мы исполнили обязательство, по закону) по тому адресу, который у нас есть в карте.

Е. Б. Васина: Очень интересная информация, а как практически она реализуется у вас, например?

М. К. Садовская: Как у нас бывает в практике?

Е. Б. Васина: Ну вот, пропал пациент. Вы начали ему имплантацию.

М. К. Садовская: Пропал. Извещаем пациента всеми способами, которые возможны.

Е. Б. Васина: Вылавливаете.

М. К. Садовская: Вылавливаем, да, в прямом смысле.

К. В. Николаев: В устной форме – сложно будет доказать. Если позвонили по телефону – даже если вы доказали, по какому номеру, он ли был с той стороны?

Е. Б. Васина: А можно ли это зафиксировать?

Является ли фиксация телефонных звонков защитной мерой?

М. К. Садовская: Обязательно надо фиксировать все звонки. Лечащий врач дает поручение администратору, сам звонит, фиксирует телефоны, по которым звонили, что сказали, фиксируется. Некоторые еще ведут аудиозапись, но это уже не везде.

К. В. Николаев: Аудиозапись вести можно. Я – пациент, я слышу аудиозапись, я говорю – это не я. Представим, что мы в суде ходатайствовали о проведении экспертизы или они ходатайствовали, и проведена экспертиза. Экспертиза аудиозаписи в подавляющем большинстве случаев не установит идентичность голоса. Технически аудио- и видеоизображение часто идентифицировать весьма сложно, особенно аудио. Это судебная практика.

Поэтому получается, что если мы зафиксировали аудиозапись и потом ценой неимоверных временных и прочих затратных усилий через суд пытаемся доказать, что это был он, то еще не факт, что мы получим результат, несмотря на то что потратили столько сил, времени и скорее всего средств тоже. Поэтому мне больше всего нравится почтовое уведомление.

Е. Б. Васина: Скажите, пожалуйста, были когда-то, может быть, такие исходы, что пациент говорил: «Я не получал ваших писем». Или, например: «Письма пришли с опозданием», или «Я не знал, что я должен был появиться»? То есть перекладывает ответственность на клинику.

М. К. Садовская: При заключении договора мы должны обязательно указать диагноз и план лечения. Если не в договоре, то сослаться на амбулаторную карту, в которой мы обязаны план лечения, этапы лечения, сроки лечения – все указать. И предупредить пациента о возможных последствиях, если он не будет соблюдать планы лечения, не будет вовремя являться. То есть мы предупреждаем, и эти документы, которые мы разрабатываем – Информированное добровольно согласие на лечение, договор с пациентом – мы же не просто так их подписываем, мы вносим туда существенные моменты: диагноз, план лечения.

Е. Б. Васина: Являются ли такие меры как бы страховкой от дальнейших неправомерных действий пациента?

К. В. Николаев: Первое – если есть неявки, их надо уметь зафиксировать и доказать, если потребуется, в суде. Все организации делают это по-разному. Кто-то фиксирует неявки в медицинской документации, кто-то фиксирует в специальном журнале. Вот этот журнал, необязательно даже сброшюрованный, прошнурованный, даже не подписанный руководителем, является документом. Суды их принимают, есть свои приемы, как этот журнал принести, копии этих страниц приложить, приобщить к делу, ходатайствовать. Соответственно, тот, кто ведет этот журнал, может выступить свидетелем в суде, чтобы пояснить, что означает запись, то есть зафиксировать неявки. Второе – по поводу фиксации, что мы отправили: все-таки лучше почтового отправления ничего нет. Все остальное менее эффективно. Более того, это может вернуться неполученным. Или вернется – подписал кто-то другой. Суд в данном случае считает, что мы все исполнили по закону. Мы не правоохранительные органы, мы пациента не должны искать, мы его информируем и доказали, что информировали всеми возможными методами по тем реквизитам, которые были, в данном случае почтовым. Понимаете, техническое движение простое, но его нужно сделать системным.

Пациент предъявляет претензии, прервав лечение без оформления отказа

Е. Б. Васина: А вторая ситуация, когда пациент, например, прервал лечение, и за это время у него произошли какие-то воспалительные процессы?

К. В. Николаев: Ответ простой: ситуация. Все опять упирается во что? Упирается в Информированное добровольное согласие. Мы получали согласие на одну ситуацию. Она может измениться? Может. Мы извещаем о том, что реализация этого плана лечения и то, что мы охарактеризовали как исход лечения, невозможны. Вопрос – в чем причина? Причина неявки, или причина в том, что изначально, допустим, даже проведя диагностику, мы не знали, что будет в середине лечения. Но кто здесь виноват – это вопрос второй. Как правило, когда корректно составляют Информированное добровольное согласие – именно не хорошо или плохо, а корректно – всегда этот исход лечения, такую ее возможность, грамотными фразами закладывают. Не потому, что врачи плохие, и не потому, что медицинская организация плохая, а чтобы предупредить.

Если она отвечает, она знает практику, она знает статистику, и она предупреждает, что возможно вот такое-то уточнение диагноза, изменение плана лечения и так далее. И здесь мы идем к той ситуации, что надо получать новое согласие на это, если ранее не была предусмотрена эта ситуация.

Информирование о последствиях отказа от лечения или его прерывания

Е. Б. Васина: В этом случае скажите, пожалуйста, Марина Константиновна, что является перерывом в лечении, что является отказом от лечения, даже молчаливым отказом, скажем так. Вы начали какую-то процедуру пациенту, он не пришел через месяц. Вы его лечите, потом он 3 недели не приходит. Вот это перерыв в лечении, или же это уже отказ?

М. К. Садовская: Если врач правильно, грамотно информировал пациента, когда приходить, в какие сроки (есть методы лечения, которые занимают длительное время – ортодонтическое лечение, исправление прикуса, ортодопедическое лечение), здесь уже существует график посещений, копию которого можно дать пациенту, чтобы ему было легче. У нас в клинике администраторы приглашают пациента на прием. И если вдруг его нет, он в командировке, если это где-то неделя, мы можем согласовать. Если врач говорит – да, хорошо – ничего страшного, перенесем. Решает, конечно врач. Если же пациент был предупрежден, что у него в канале, например, стоит какая-нибудь мышьяковистая или немышьяковистая девитализирующая паста, то пациент должен через 2-3 дня или через неделю (есть разные пролонгированные пасты) явиться, то здесь, конечно, уже явка обязательна. И врач пациенту должен убедительно рассказать о последствиях, если он не явится, осложнениях и так далее.

Е. Б. Васина: Он не явился через 3 дня. Потом у него от этой мышьяковой пасты разрушился канал зуба, пошла какая-то инфекция. Он приходит к вам в клинику и говорит: «Я не отказывался, я всего лишь вынужденно прервал лечение, потому что моя бабушка заболела, я должен был с ней сидеть. А сейчас у меня к вам претензия, потому что вы неправильно, может быть, провели лечение».

К. В. Николаев: Если отказа не было, но у пациента же есть свои обязательства. Оказание медицинской услуги – договорные отношения. В процессе получения согласия или вообще помимо получения согласия есть же информация, которую должны дать пациенту помимо медицинской стороны. Есть закон «О защите прав потребителей», который требует характеризовать услугу и так далее. Есть в рамках договорных отношений Гражданский Кодекс, 39 глава – возмездная услуга. Есть информация. Одна из обязанностей пациента (мы заставить не можем, но мы говорим, что будет, если он не выполнит это) – в том числе являться на назначенный прием. Представим идеальную ситуацию: мы можем доказать, что назначили – не явился, назначили – не явился. Вот классический вариант. Если пациент не является на назначенные приемы, его бездействие – это нарушение договорных обязанностей. Врач и, соответственно, медицинская организация не может гарантировать исход лечения, который изначально был заявлен. Потому что от пациента требуется действие или бездействие. Поэтому здесь врач оценивает: данная неявка позволяет достигнуть тех результатов лечения, которые были заявлены или нет? Это не отказ от лечения, это просто пациент не выполнил свои обязательства, и уже медицинскими силами, медицинским персоналом не достигнуто то, что обещали. Значит, либо мы получаем новое согласие, объясняем, что мы можем, либо мы информируем его в соответствии с законодательной процедурой, что мы теперь можем достигнуть. А может быть, мы уже не можем достигнуть.

Е. Б. Васина: Если он не приехал, вы не можете с ним даже согласие подписать.

К. В. Николаев: Это надо зафиксировать. Если он не приехал, мы считаем, что он отказался. Я объяснил, что в этой ситуации делать.

Является ли нежелание оформлять отказ действительным отказом от медицинского вмешательства?

Е. Б. Васина: Скажите, нежелание оформлять отказ является отказом?

К. В. Николаев: Нет. Допустим, если пациент ни словом, ни делом не выразил отказ, а по сути, по его действиям мы видим, что это отказ, мы тогда его также извещаем.

Е. Б. Васина: Это отказ. А нежелание подписывать?

К. В. Николаев: А нежелание подписывать – мы не можем его заставить.

Е. Б. Васина: И как быть?

К. В. Николаев: Принудительно, по решению суда, можно заставить что-то сделать. Здесь очень простой вариант. Так как мы заставить не можем, мы должны доказать, что мы все сделали, что положено по статье, которая регламентирует отказ, сегодня это статья № 20. И доказать, что мы все сделали и предложили ему подписаться.

Е. Б. Васина: В этом случае к клинике претензий нет?

К. В. Николаев: Да, если мы докажем. Но здесь уже технология доказательств – это отдельная тема.

Е. Б. Васина: Она субъективная?

Как оформить отказ, если пациент уходит, не подписав документ?

К. В. Николаев: Она не субъективна, она достаточно проста. Иногда она выглядит смешно, бывают такие ситуации. Смотрите, такой смешной, но с точки зрения практических рекомендаций очень мощный пример: подготовленный в правовом плане врач (в правовом плане – по фиксации отказа). Пришел пациент, отказывается от мед. вмешательства, у него начато лечение, начато оказание услуг или группы услуг – отказывается. Что должен сделать врач? Сначала проговорить возможные последствия. Пациент, не выслушав, встал, уходит. Что делать? С практической точки зрения, нужно делать следующее: врач должен ему проговорить вслед, потом сделать запись о том, что он предупредил, о том, что перечислил возможные последствия, что пациент от подписи отказался. Допустим, от стоматологического кресла до двери кабинета 3 метра – не успеешь проговорить. Опытный в правовом плане врач (я вам говорю практику, которую мы отрабатываем с врачами и с медперсоналом, несмотря на то что это выглядит смешно) идет за пациентом, выходит из кабинета, проговаривая ему последствия, попутно еще привлекая свидетелей. После чего спокойно приходит в кабинет, делает запись. Потому что он знает, во-первых, легко доказать, что все формальности закона были соблюдены, не важно, что не у кресла. И он все, что положено по законодательству, выполнил, и более того, есть свидетели. Лучше, чтобы это был персонал.

Е. Б. Васина: Как отказать пациенту, который ведет себя, может быть, излишне экспрессивно? Как отказать пациенту, который готов платить, но за эти деньги он хочет получить, например, не положенный объем услуг, а нечто сверхъестественное? Как законодательно правильно отказать?

М. К. Садовская: Врач должен выполнять свою работу – принимать пациента, выслушивать. Мы проводим с пациентом не один час. Я всегда говорю: если что-то непонятно в пациенте, если какие-то стороны вы не можете обсудить, подписать договор или Согласие, пригласите еще раз пациента на повторную консультацию. То есть когда врач проводит несколько часов с пациентом, ему уже понятно – это просто черта характера пациента, и он будет всегда вот так настойчиво все спрашивать. Есть такие люди, которые требуют пояснений, разъяснений, неоднократного повторения. Это нормальная ситуация, то есть это пациент такой.

Е. Б. Васина: Допустим, опыт подсказывает, что работа с этим пациентом может привести вас к очень-очень серьезным последствиям. Вы не хотите с этим пациентом работать. Давайте возьмем жизненную ситуацию.

К. В. Николаев: Давайте с точки зрения закона. То, что оказывают медицинские организации, в том числе стоматологические, попадает под положения публичного договора. Во-первых, у врача есть возможность отказаться, что по старому закону, что по новому, от оказания услуги конкретному пациенту. Сейчас, извините, работодатели затопают ногами, и меня будут встречать у дверей студии. Врач вправе отказаться оказать медицинскую услугу пациенту. Договорные-то отношения у кого? У организации и пациента. Значит, организация должна пациенту услугу оказать. Просто работник отказался – у него есть право, это первое. Второй момент – теперь с точки зрения врача. Ситуаций много, но вот ситуация. Когда врач может оказать услугу? Когда его квалификация, профессиональный опыт позволяют оказать услугу. Врач же может профессиональной уверенностью, как в данном случае, не обладать. Другое дело – как он докажет, почему у него не было сил. И мы опять упираемся в то, что он должен это обосновать в медицинской карте. Врач может, в конце концов, увидеть какую-то соматику печеночную, почечную, кардиологическую и так далее, и может направить пациента на своеобразную диспансеризацию, чтобы ему пришло заключение кардиолога, что такая анестезия возможна и так далее.

М. К. Садовская: Это называется «избавиться от пациента».

К. В. Николаев: Такой бывает вариант. А в клинике может не быть технической возможности. То есть в данном случае нет такого специалиста или действительно нет электричества, или не работает такое оборудование и так далее. Но тогда пациент придет в следующий раз. То есть общее резюме какое? Отказать пациенту – если он пришел по профилю, и у организации есть персонал, оборудование и лицензированные требования удовлетворены – сложно, но возможно.

Е. Б. Васина: Знают ли врачи в вашей практике, что даже такие незначительные контакты с пациентом должны оформляться?

К. В. Николаев: В большинстве своем не знают, потому что там, где они получают образование, правовым вопросам уделяют не много внимания. И это, в общем, правильно, потому что правовые вопросы – это как часть специальности. Типовые случаи с правовой точки зрения, когда пациент предъявляет претензии. Первое – это завышенные ожидания пациента. Он ожидал одно, а в результате получает в процессе лечения другое. Причины разные.

Е. Б. Васина: Но в договоре, наверное, указывается?

К. В. Николаев: То ли врач не объяснил, что он будет при этом испытывать, то ли врач плохо объяснил, что возможно так на 80 %, а так на 20 %. Он 20 % плохого не услышал, 80 % хорошего услышал. То есть неоправданные ожидания – это первая группа претензий. И вторая группа претензий – это когда есть конфликт: врач – пациент. То есть пациенту в результате врач не понравился либо сразу, либо в процессе лечения.

Последствия неоформленного отказа от медицинского вмешательства

Е. Б. Васина: Насколько серьезны для врача последствия неоформленного отказа от стоматологического лечения?

К. В. Николаев: Самое серьезное – это когда есть основания считать, что нанесен умышленный вред здоровью пациента. Так может считать в том числе и прокуратура. Из этого может возникнуть составляющая уголовного дела. Медицинское вмешательство без согласия – это можно квалифицировать как умышленное нанесение вреда здоровью, потому что было инвазивное вмешательство или какое-то вмешательство, кроме тех случаев, когда пациент не может выразить свою волю. Отказ от мед. вмешательства. Специалист, по закону, не известил пациента о возможных последствиях и осложнениях. Можно считать, что это нанесение вреда здоровью, а если не повезет, можно считать, если докажет оппонент, что это умышленное нанесение вреда здоровью. Вот это с правовой точки зрения – самый неприятный момент. Почему я говорю – слать все время эти письма и так далее? Вот главная опасность.

Е. Б. Васина: Спасибо вам большое за интересную беседу! Я надеюсь вас еще увидеть в нашей студии, мы обсудим другие вопросы.