Трехмерная диагностика в эндодонтии

Успешное лечение в эндодонтии зависит от качества диагностики, особенно в случае сложных форм каналов. А возможности диагностики С-shape каналов значительно затруднены при использовании двухмерной томографии. Детально рассмотреть их можно только на трехмерном снимке. Неточная диагностика может привести к плачевным последствиям. О том, какие подводные камни поджидают эндодонтов в диагностике и как их обойти, рассказывает врач-рентгенолог, консультант компании «Пикассо» Дмитрий Васильевич Рогацкин.

Возможности диагностики С-образных каналов

С-образные каналы, или так называемые c-shape каналы – по статистике, 14% европейского населения имеют хотя бы один второй маляр нижней челюсти с такой системой корневого канала. Это означает, что при обработке таких каналов мы сталкиваемся с нестандартной ситуацией, и вести себя должны нестандартно. Вот посмотрите, это сечение канала похоже на эмбрион, если мы смотрим на аксиальном реформате, но именно этот конкретный зуб на панорамном снимке совершенно не вызывает никаких подозрений, совершенно не вызывает никаких сомнений в стандартности своей, хотя мы видим, насколько уродлив этот зуб. И причем, когда начинаешь заниматься компьютерной томографией, то начинаешь понимать, что есть редкие случаи в стоматологии. Так выясняется, что в стоматологии редкие случаи встречаются очень часто. Редкие случаи, аномальные явления, различного рода мальформации встречаются очень часто, но они не распознаются. Поэтому массовая потеря зубов имеет место быть в связи с недодиагностированными объектами, которые подлежат лечению.

Клинический пример: пациент, 12 лет, си-шейп первого премоляра

Например, посмотрите: ребенок 12-ти лет. Этот ребенок имеет все премоляры верхней челюсти с трехкорневым строением, то есть у него 5-й и 4-й имеют три корня, три канала. На нижней челюсти у ребенка си-шейп первый премоляр, двухкорневой клык и сверхкомплектный паромоляр и двухкорневой первый премоляр. Таким образом, очень перспективный для эндодонтиста объект. И это все мы видим совершенно заранее, еще до того, как начали лечение.

Пример идеального панорамного снимка

Это панорамный снимок. Чем он отличается от всех остальных, которые видят большинство стоматологов? Отличается он только одним – это идеальный по качеству снимок, и на нем можно замечательно рассмотреть все корни, все каналы. Например, второй моляр верхней челюсти: мы видим изменение слизистой, мы видим, что этот второй моляр имеет широченный канал, из которого выведен материал. Мы не можем сделать другую проекцию на панорамном снимке, и посему мы делаем косую дистальную эксцентрическую проекцию с помощью внутриротовой съемки. И видим, что канал не один широченный, а два. Таким образом мы получаем уже больше информации от внутриротового снимка. Но, что нам даст компьютерная томограмма, если мы посмотрим двухкорневой седьмой зуб на трехмерном снимке?

Трехмерный снимок двухкорневого седьмого зуба

Мы увидим не просто два канала в таком случае, нам предоставляется возможность увидеть соотношение этих каналов, верхушек, корней с нижней стенки верхнечелюстного синуса, с наружной стенки, с внутренней стенки, а также распознать наличие третьего добавочного канала, и понять, в каком месте он ответвляется и куда идет. В результате – три уровня диагностики: первый – панорамный, второй – внутриротовой, и третий – это трехмерная радиодиагностика, представленная в стоматологии компьютерной томографией. И информативность этих снимков, безусловно, гораздо выше любых других. Например, качественный внутриротовой снимок, сделанный на нормальном, хорошем оборудовании, изменений нет, но на компьютерной томограмме изменения в этом зубе есть. Это не значит, что на компьютерной томограмме все хуже, это значит, что это правда. А правда эта заключается в том, что скуловой отросток верхней челюсти – это огромный массив кальция. Плюс кальций на минус кальций дает ноль, таким образом мы получаем нейтральное изображение. И совершить ошибку в диагностике по обычному внутриротовому снимку можно элементарно. Если умеете работать с компьютерной томограммой, степень совершения ошибки при диагностике снижается к минимуму.

Компьютерная томограмма помогает избежать ошибок в случае обширной деструкции

Например, в таком случае мы с вами наблюдаем обширную деструкцию. Велико искушение сделать острую перфорацию, велико искушение не только качественно запломбировать канал, но и совершить ошибку, то есть сделать резекцию, почистить, как говорят. Но в данном случае эта операция была бы небезобидной, потому что в данном случае у нас оказывается разрушенной не наружная кортикальная пластинка, а внутренняя. И перфорация, и почистка была бы не зубосохраняющей операцией, а калечащей. Понять, с какой стороны находится дефект по внутриротовому снимку невозможно. Это можно сделать только по компьютерной томограмме, потому что разрушенная наружная или внутренняя кортикальная пластинка выглядит совершенно одинаково. Наши доктора привыкли ставить диагнозы по-старому, и имеют в голове понятия о фиброзном периодонтите, гранулирующем, гранулемотозном. К сожалению, такой градацией не пользуется все мировое сообщество. Там есть другие понятия, но тем не менее.

Фиброзный периодонтит или развитие свищевого хода?

Если мы, например, посмотрим на такой снимок, то на суммационном изображении (это имитация суммационного изображения) мы поставим диагноз фиброзный периодонтит, потому что у нас расширено пространство периодонтальной связки. Однако же поперечный распил, скажем так, визуализация поперечная покажет нам, что развивается свищевой ход. Таким образом диагноз меняется по мере того, какой из реформатов мы смотрим. Здесь на внутриротовом снимке один диагноз, на трехмерном снимке другой диагноз. И это не редкость.

Только снимок компьютерной томограммы способен защитить пациента от ошибочных действий доктора

Еще пример. Доктор вывел слишком большое количество гидроксида кальция и увидел, где оно находится, и ужаснулся, поскольку характерная форма нижнечелюстного канала, и это означает, что сейчас у пациента отойдет анестезия, и весь этот массив гидроксида кальция, то есть это гашеная известь, начнет разъедать периневрии. Доктор мгновенно принял решение сделать компьютерную томограмму и оперативно удалить. Но когда сделали компьютерную томограмму, выяснилось, что доктор промазал мимо нижнечелюстного канала, весь материал находится ниже, потому что апикс не находился над нижнечелюстным каналом. Доктору крупно повезло, потому что нижнечелюстной канал не был задействован. Но проекционно, при использовании изометрического метода внутриротовой съемки, масса радиоконтрастного вещества накладывалась на область нижнечелюстного канала. В данном случае оперативное вмешательство с использованием только внутриротового снимка привело бы к искалечиванию пациента. В связи с этим мы получаем более достоверный метод исследования.