Профилактика и лечение профессиональных заболеваний стоматолога (часть 1).

Принято считать, что профессия стоматолога относится к «элитным» специальностям. Многие абитуриенты выбирают поприще «зубного лекаря», так как это престижная, высокооплачиваемая работа. В услугах стоматолога нуждается каждый второй человек. Но мало кто задумывается, насколько тяжелым является труд стоматолога. Как часто врач сам нуждается в медицинской помощи, страдает от различных заболеваний, связанных с его профессиональной деятельностью. По данным Лакшина А.М. и др. (2001), врачи – стоматологи занимают 3-е место по уровню профессиональной заболеваемости. К списку болезней стоматолога относится ухудшение зрения (а при неосторожной работе с галогеновой лампой – отслойка сетчатки), ухудшение слуха, варикоз, хронический гастрит (связанный с неравномерным и неправильным питанием), хронический стресс, приводящий к неврозу и депрессии, аллергические заболевания и многие другие. Но главной проблемой для стоматолога, из-за которой многие врачи, к сожалению, даже меняют специальность, являются заболевания опорно-двигательного аппарата.

Янушевич О.О., Епифанов В.А, Иваненко Т.А., Дмитриева Н.Г.

Профилактика и лечение профессиональных заболеваний стоматолога. – Стоматолог. – 2007.- №11. – С. 41 – 48.

Московский государственный медико-стоматологический университет РОСЗДРАВА

      В 1998 году В.А. Качесовым были проведены исследования по влиянию вынужденного длительного рабочего положения на здоровье врачей стоматологов. Результаты этих исследований показали, что напряжение мышц опорно-двигательного аппарата в течение рабочего дня  (5 часов и более)  приводит к "винтообразному" искривлению позвоночника в грудном и поясничном отделах, а также к быстрому формированию S - образного сколиоза, что было подтверждено рентгенологическими данными. Также у стоматологов наблюдались  цервикокраниалгия, плечелопаточный периартрит, боли в области шейного и грудного отделов позвоночника с затруднением вращения в шейном отделе вокруг вертикальной оси и «хруст» при поворотах головы. С течением времени у большинства стоматологов развивалась типичная поза и осанка, которой В.А.Качесов (1998) дал название "поза стоматолога". Эти данные были подтверждены и другими исследователями, которые показали, что в структуре общей заболеваемости стоматологов болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани занимают 4-е место (Лакшин  А.М. с соавт., 2001).
       Как правило,  в истории профессиональной болезни стоматолога записан многоликий диагноз «Остеохондроз позвоночника», а в графе лечения обычно значится фраза: «Рекомендован массаж, лечебная физкультура, плавание, мануальная терапия».  И, действительно, большинство стоматологов  стараются регулярно посещать массажиста, ходить в бассейн. Плавание брассом восстанавливает биомеханику опорно-двигательного аппарата. Но большинство врачей-неврологов и ЛФК не уточняют стиль плавания. Пациенты, выполняя рекомендации врача, плавают в привычном для себя стиле – чаще всего это кроль, который впоследствии усугубляет сколиоз. Рекомендации по лечебной физкультуре многие отождествляют с фитнесом, бегом и посещением спортзала, что часто еще больше калечит неподготовленный к неоптимальным по силе и координации нагрузкам опорно-двигательный аппарат.  В свою очередь, даже инструкторы ЛФК на групповых занятиях не учитывают индивидуальные особенности проявления и стадию заболевания позвоночника. Чаще всего, они назначают упражнения, направленные на создание мышечного корсета, забывая об измененном стереотипе движения, который формируется у стоматологов, что впоследствии еще более усугубляет клиническую картину. Упускается из виду тот факт, что патологически измененная  мышца не может правильно функционировать, при увеличенной на нее нагрузке образуются мышечные триггерные зоны – болезненные спазмированные участки мышцы, которые при пальпации ощущаются как уплотненные узелки. При этом также важную роль играет восстановление состояния связочного аппарата, повреждение которого часто сопутствует остеохондрозу позвоночника, что, так должно учитываться и при подборе методики физической реабилитации. 
       Но самым распространенным методом лечения на современном этапе  является суставная мануальная терапия (МТ).
        Некоторые стоматологи в течение длительного времени посещают мануальных терапевтов при появлении первых болевых проявлений. Со временем необходимость в проведении МТ учащается из-за усугубления клинической картины. Грубые мануальные методики приводят к нестабильности позвоночно-двигательного сегмента,  травмируя связочный аппарат. Но большинство стоматологов продолжают это рискованное «лечение», так как оно первоначально дает эффект «разблокирования» позвоночника и временно снимается перенапряжение мышц. 
       Популяризации метода МТ способствовали многочисленные публикации, как отечественных, так и зарубежных ученых об эффективности мануального воздействия при различных заболеваниях. Внешняя простота выполнения мобилизации и манипуляции, а так же история МТ, создала иллюзию широкой доступности метода. Но хотя мануальные терапевты и дают положительную оценку данному методу (4,10), многие исследователи отмечают развитие осложнений в результате манипуляций МТ на шейном отделе позвоночника. Иваненко Т.А. с соавт. (2007) отмечала, что у большинства ими обследуемых пациентов (65%) осложнения имеют значительно более серьезный характер, чем причина применения МТ. По мнению Лихачева С.А. (1992) предопределить данные осложнения практически не возможно, так как они связанны с индивидуальными особенностями анатомического строения опорно-двигательного аппарата позвоночника, сосудистой системой головного мозга и  нарушением коллатерального кровотока при сопутствующих заболеваниях, например при атеросклерозе.
         Борисенко А.В. с соавт. (1992) показали, что 66 исследуемых больных получили осложнения в результате МТ в виде нарушения кровообращения головного мозга. Ни в одном из указанных случаев до сеанса МТ не было симптомов, указывающих на поражение ствола головного мозга и мозжечковых структур, а треть больных впервые в жизни обратилась к врачу по поводу боли в области шеи.
     По данным Волченко В.В. (1999)  у половины больных после МТ  развивается постоянное головокружение в результате компрессии костных и хрящевых структур.
Так же Kovach’s (1956) считает, что к частым осложнениям МТ относятся подвывихи суставов позвоночника, к ним предрасполагают и сопутствующая конституциональная слабость связочного аппарата, в результате чего происходит травматизация позвоночной артерии и ее вегетативных сплетений. Так же при избыточных движениях в позвоночно-двигательном сегменте  после проведения МТ, наблюдается разрыв связочно-мышечных структур опорно-двигательного аппарата.
       Отрицательное воздействие мануальной терапии наблюдается у больных со спондилодисплазией и миелодисплазией. Нередко у этих больных сочетается лордоз и кифоз отдельных сегментов поясничного отдела позвоночника. Поэтому надавливание на уровне поясничного лордоза в дорсовентральном направлении приводит лишь к дестабилизации, и, соответственно, усиливает болевой синдром.
      Применение дорсовентральных приемов МТ противопоказаны при гиперлордозе в поясничном и шейном отделах позвоночника, а также при плоской спине.
      Вынужденная рабочая поза стоматолога приводит к формированию кифоза. Часто он сочетается с врожденной дисплазией костнохрящевой ткани, слабостью связочного аппарата и мышечной системы. С течением времени в опорно-двигательном аппарате развиваются компенсаторно-приспособительные механизмы, такие как повышение мышечного тонуса, сокращение сухожилий, автоматизация нефизиологического хода движения. Они воспринимаются человеком как нарушения, (3,9, 12,13, 29), но цель этих компенсаторных реакций – защита организма или сведение к минимуму затрат силы, энергии или внимания для осуществления движений. Повышение мышечного тонуса усиливает резистентность организма к возможным механическим повреждениям, способность сухожилий сокращаться, а фасций склеиваться способствует стабильности суставов и уменьшает активную статическую работу (21,25,29,32, ст МТ). «Щадящая осанка» и необычные положения суставов, изменение которых вызывает болевые ощущения через ноцицептивные механизмы, так же имеют свое биологическое значение (22,32).
      В результате  проведения мануальной терапии нарушаются компенсаторно-приспособительные механизмы, происходит растяжение (частичные надрывы) связочно-сумочного аппарата с последующей дестабилизацией позвоночного двигательного сегмента. В результате только одного курса мануальной терапии происходит прогрессирование искривления позвоночника.
        Таким образом, у многих стоматологов с течением времени, несмотря на соблюдение общих рекомендаций по лечению остеохондроза и его осложнений (например, грыжи диска), состояние опорно-двигательного аппарата ухудшается. Это мешает качественной профессиональной работе, отражается на психическом состоянии врача, резко падает трудоспособность.
     Рассмотрев вышеперечисленное, становится очевидным, что необходима развернутая индивидуально подобранная схема профилактики и лечения профессиональных заболеваний стоматолога. Должны учитываться такие факторы как особенности конституции, состояние мышечной ткани, имеется ли врожденная дисплазия соединительной ткани и гипермобильность суставов.
       Аналогично тому, как «Семейная» зубная паста не всегда может подойти всем членам семьи,  так и занятие в фитнесс-центре, по стандартным методикам ЛФК, по стресс-силовому методу Бубновского, цигун – терапия или йога не могут быть полезными для всех людей, страдающих заболеваниями опорно-двигательной системы.  
     В начале составления плана лечения необходима тщательная  диагностика и выявление причины возникновения болей, дискомфорта. Причин, как правило, несколько. Это нарушение осанки, повышенная нагрузка на позвоночник, несоблюдение гигиены труда и отдыха, а также нарушение обмена веществ (например, связанные с эндокринными нарушениями), остеохондроз и врожденные заболевания соединительной ткани.
     Прежде чем приступать к каким-либо мануальным техникам и силовым упражнениям необходимо провести клиническое, нейроортопедическое обследование, мануально-мышечное тестирование, рентгенологическое обследование с функциональными пробами, МРТ-диагностику.
      Далее, в зависимости от диагноза назначается диета, лечебная физкультура, требуется строго соблюдать эргономику труда.
     Остеохондроз и его осложнения могут являться причиной возникновения болей. Часто нейрохирурги направляют пациента на операцию по дискотомии или дискоэктомии, основываясь на фактах длительного болевого симптома и связывая его со сдавлением корешков межпозвонковой грыжей. Однако дорсопатии – боли в спине, могут быть вызваны и другими причинами.