Некачественно проведенное эндодонтическое лечение, диагностированное как нейропатическая боль

Практически каждый день врач-стоматолог сталкивается с болевыми ощущениями у своих пациентов. К счастью, в большинстве случаев причина боли выявляется достаточно легко ( пародонтит, пульпит, кариес). Однако такие состояния как вертикальные трещины зубов, миофасциальные боли, боли ВНЧС могут представлять сложность для диагностики. Атипичные зубные боли, невралгии тройничного нерва, нейропатические боли также порой представляют трудности для диагностики. Точное установление причины появления боли и подбор наиболее адекватной техники ее купирования должны осуществляться врачом с большой осторожностью.

Клинический случай
30-ти летняя женщина обратилась с жалобами на появление болей в области верхней челюсти справа. В анамнезе - постоянная пульсирующая боль в данной области в течение 5-ти лет. Боль впервые появилась после проведенного эндодонтического лечения зуба 16.
Пациентка уже прошла консультацию у двух стоматологов, которые не обнаружили никаких патологических проявлений (наличие инфекции, некачественное эндодонтическое лечение и т.д.); консультацию ЛОРа, который также не обнаружил никакой патологии.
Недавно пациентка завершила курс антибиотикотерапии, который не принес облегчения. Ранее пациентка принимала НПВП (ибупрофен, кеторолак), ацетаминофен и ацетаминофен с кодеином. Прием данных препаратов также не дал положительного результата.
Рентгенографическое обследование показало удовлетворительную обтурацию трех корневых каналов зуба 16 и пропущенный четвертый (мезиобуккальный) канал (рис.1).

Признаков периапикальной патологии зубов первого квадранта не отмечалось. Пальпация мягких тканей показала выраженную механическую аллодинию: ткани щеки реагировали даже на легкое дотрагивание. Перкуссия зубов 13,14,15,16,17 - болезненная. зубы 13,14,15,17  давали быстро проходящую болевую реакцию. Зондирование десневой борозды в области зубов первого квадранта патологии не вфявило. Отека или наличия свищевого хода на слизистой оболочке не отмечалось.
Зуб 16 был восстановлен композитом, при микроскопическом обследовании коронки трещин выявлено не было.
Врач предположил у пациентки боль невропатического характера по типу атипичной зубной боли. пациентка просила удалить причинный зуб, так как она больше не могла терпеть боль. Ей было разъяснено, что удаление зуба может не решить проблемы, а наоброт ухудшить состояние.
Врач предложил пациентке повторное эндодонтическое лечнние зуба 16 по причине возможного наличия вертикальной трещины корня. Доктор не был на 100% уверен в своей парвоте, однако данный метод был единственным для того чтобы подтвердить диагноз нейропатической боли (путем исключения других возможных патологий, в том числе и некорректного эндодонтического лечения).
Проведена анестезия (артикаин 4%, эпинефрин 1:200000), наложен раббердам, удалена старая композитная реставрация. На дне полости были видны обтурированные устья трех корневых каналов, гуттаперча имела "грязный" вид, что свидетельствовало о наличии инфекции в корневых каналах. После удаления гуттаперчи каналы подверглись механической (ручные и машинные файлы) и медикаментозной обработке. Мезиобуккальный канал (MB2) был визуализирован и также обработан. все каналы промыты 2,5% раствором гипохлорита натрия и 17% раствором ЭДТА. Затем каналы высушены, зуб с помощью микроскопа обследован на наличие трещин (результат отрицательный). В корневые каналы введен гидроксид кальция, каналы закрыты временной пломбой. Хотя в ходе обработки не выделялось гнойного или серозного экссудата, присутствовал запах, характерный для обработки некачественно запломбированных каналов.
Пациентке назначен Клиндамицин 300 мг по 1 таблетке в течение семи дней и дексаметазон 2 мг по 1 таблетке три раза в день в течение трех дней. Совместно с клиндамицином пациентке назначены пробиотические препараты.
На повторном посещение, состоявшемся через 4 недели, пациентка сообщила, что за весь период времени боль ни разу не возникала. Перкуссия зубов, пальпация мягких тканей в области первого квадранта были безболезненными. Проведена обтурация корневых каналов постоянным материалом и реставрация зуба 16 (рис.2).

Обсуждение
Диагностика нейропатической боли проводится методом исключения, в том числе и одонтогенной патологии. Данный случай хорошо демонстрирует ситуацию, когда пациент обращается к врачу с не совсем характерными для данной патологии симптомами и признаками. Все врачи, которые обследовали пациентку, в том числе и автор, были уверены, что это нейропатическая боль.  Однако причиной страданий пациентки оказалось некачественное эндодонтическое лечение.

по материалам сайта www.jcda.ca