Внутриротовой метод удаления смещенного в крылонебную ямку третьего моляра верхней челюсти

Самой распространенной процедурой в практике хирурга-стоматолога является удаление зубов мудрости. В ходе операции могут возникнуть такие осложнения как перелом бугра верхней челюсти, перелом корня зуба, перфорация дна верхнечелюстной пазухи, смещение корней или всего зуба в верхнечелюстную пазуху.

По данным литературы описаны случаи смещения моляров в соседние анатомические пространства: подвисочную, крылонижнечелюстную ямки, верхнечелюстную пазуху. В данной статье представлен первый случай смещения зуба мудрости в крылонебную ямку.

Клинический случай
Девушка 23 лет обратилась в клинику после операции по удалению зуба 28. Операция проводилась 1 неделю назад, в ходе операции возникли осложнения, зуб удален не был.
При осмотре отмечался отек лица и ограниченное открывание рта. Зуб 28 не пальпировался в области мягких тканей. Была сделана ортопантомограмма, которая показала смещение данного зуба кзади (предположительно в подвисочную ямку) рис.1.

Для того чтобы определить точную локализацию зуба 28 пациентка была отправлена на КТ.
Снимок показал, что зуб располагался сверху, между дистальным краем верхнечелюстного бугра и передней границей латеральной пластинки крыловидного отростка; корень зуба располагался в крылонебной ямке (рис.2 и 3)

Операция проводилась под общим наркозом. Горизонтальный разрез был продлен до дистального края верхнечелюстного бугра. Отслоен слизисто-надкостничный лоскут. Прохождение осуществлялось  очень осторожно, тупым методом  вдоль задней стенки вернечелюстной пазухи. Зуб был локализован и удален вместе с образовавшимися грануляциями  с помощью прямого элеватора. Операционная рана промыта 0,5% физиологическим раствором с Рифоцином. Рана была ушита.
В течение года осложнений после проведенной операции не наблюдалось

Обсуждение
Смещение верхних зубов мудрости в соседние анатомические пространства связаны, как правило, с недостаточным проведением предоперационной диагностики, плохим знанием анатомии, плохой видимостью операционного поля или приложением чрезмерной силы при экстракции зуба.
Чрезмерное приложение силы или некорректное использование элеватора могут привести к смещению моляров в область основания черепа, создавая тем самым опасность жизни пациента.
Удаление моляра из крылонебной ямки – это сложная операция, поскольку на пути доступа располагается большое количество жизненно важных образований.
Крылонебная ямка - сложная анатомическая структура, имеющая вид перевернутого конуса. В ней проходит верхнечелюстной нерв (вторая ветвь тройничного нерва),  крыло-небная часть верхнечелюстной артерии, располагается крылонебный ганглий.
В литературе нет единого мнения  касательно сроков удаления смещенного моляра. Одни авторы настаивают на немедленной экстракции ( из-за риска развития заражения). Другие считают, что перемещенный моляр может мигрировать обратно в полость рта, откуда может быть удален более простым и атравматичным методом. Треть считают, что такая миграция зуба невозможна из-за фиброза и особенностей расположения анатомических границ.
Существует несколько методик извлечения моляров, смещенных во время удаления: метод Гиллиса, метод Колдуэлла-Люка ( удаление задней стенки верхнечелюстной пазухи и резекция венечного отростка).
Тщательное проведение диагностики, изучение КТ, выбор наиболее рациональной методики операции - главные аспекты успешного извлечения смещенных моляров.

по материалам сайта www.hindawi.com