Что провоцирует иски со стороны пациентов?

В последнее время увеличилось количество судебных исков от пациентов. Значит ли это, что качество работы стоматологических клиник снизилось? Нет, вопрос в другом. Клиники зачастую не знают, насколько они уязвимы перед пациентом, в силу того, что не изучают юридические аспекты работы. Поэтому мы, продолжая серию передач по правовой грамотности, раскрываем самые важные стороны этого вопроса. В гостях у телеканала СТОМАТОЛОГИЯ.РФ юрисконсульт Полиной Георгиевной Габай.

Клиника работает в условиях презумпции виновности. Что это значит?

Е. Б. Васина: Здравствуйте! Мы в студии телеканала СТОМАТОЛОГИЯ.РФ. В последнее время в здравоохранении произошли серьезные законодательные изменения. Коснулись они и стоматологической области. Но не все руководители знают о том, какие же изменения произошли. Как известно, незнание не освобождает от ответственности. И для того чтобы восполнить этот пробел, мы сегодня в студию пригласили эксперта, который ответит на самые важные вопросы по законодательству в медицинской сфере. У нас в гостях юрисконсульт Полина Георгиевна Габай. Здравствуйте, Полина!

П. Г. Габай: Здравствуйте!

Е. Б. Васина: Полина, первый вопрос касается нормативных актов и вообще модернизации здравоохранения, потому что, как мы сейчас сказали, очень много произошло изменений, и тем не менее не все руководители знают о том, какие же изменения произошли в сфере здравоохранения.

П. Г. Габай: Я бы хотела начать, наверное, с какого-то небольшого анонса законотворческого процесса, который происходит на сегодняшний момент. Можно смело сказать, что он сумасшедший и безумный. Новые правила игры надо осваивать, надо узнавать. В клиниках многие руководители, видя сильные правовые изменения в здравоохранении, все-таки этот момент отдаляют.

Е. Б. Васина: По старинке еще относятся, что это не так важно, может быть, как-нибудь...

П. Г. Габай: По старинке, безусловно. Потому что это сложно, этим нужно заниматься, нужно учиться. Не всем хочется этим заниматься. И многие пациенты зачастую опережают в этом клиники. Перевес сил в этой игре на сегодняшний момент носит не совсем традиционный характер.

Е. Б. Васина: Вы имеете в виду, что пациенты стали более юридически подкованы, и они уже руководят правилами игры в отношениях с клиниками?

П. Г. Габай: Безусловно. Во-первых, пациенты сейчас занимаются изучением своих прав и, соответственно, наших обязанностей. Во-вторых, можно сказать, что современные пациенты знают либо свои права хотя бы частично, либо адвокатов, к которым можно обратиться для защиты своих прав. Плюс клиника сталкивается с непредсказуем фактором, потому что в рамках гражданских правоотношений, именно правоотношений с пациентом, клиника работает в условиях презумпции виновности. Про что я говорю? Про то, что бремя доказывания лежит на клинике, а не на пациенте, как думают многие врачи, что пациенту придется доказывать, качественно его вылечили или некачественно.

Е. Б. Васина: Клиника сама должна доказывать, что она сделала все правильно?

П. Г. Габай: Клиника должна доказывать сама, а возможности доказать у нее зачастую нет.

Как должно быть оформлено Информированное добровольное согласие?

Е. Б. Васина: Вопрос, который тоже очень сильно волнует многих и стоматологов и пациентов – это закон № 323, об охране здоровья граждан, который вышел недавно. И здесь хотелось бы поговорить о том, какие наиболее практические моменты, с которыми сталкиваются врачи в своей практике, отражают состояние сегодняшнего взаимодействия между стоматологической клиникой и новым законом «Об охране здоровья граждан». Какие-то острые моменты, которые нужно обязательно знать владельцам клиник.

П. Г. Габай: Да, углов еще много, на которые можно наткнуться в этом законе. Он большой, поменял очень много, но будем говорить о прикладных моментах. Начну с самого распространенного – это статья № 20 новых основ законодательства об Информированном добровольном согласии. Что мы видим в этом законе? Что согласие должно быть в письменной форме, и точка. Раньше этой нормы не было. При этом вся информация, которую мы обязаны предоставить пациенту, должна быть в полной форме. В полной – об сути медицинского вмешательства, о рисках, о противопоказаниях, о возможных альтернативных методах лечения, о проценте клинического успеха. И, к сожалению, закон не дает адекватности оценки данной полноты информации.

Е. Б. Васина: Насколько это возможно в стоматологической клиник? Об успехе клинического случая, например, получается, здесь взаимоисключающие моменты могут быть.

П. Г. Габай: Здесь даже не взаимоисключающие моменты, а должен быть принцип разумности, принцип адекватности именно полноты информации. Разъяснения закона нет, и кто во что горазд... Многие клиники создают сами Информированные согласия, потому что вышел закон, нужно как-то соответствовать, делают эти формы. Слышала я и следующие аргументы слушателей на своих семинарах – зачем нам создавать формы, потому что Министерство должно и выпустит свои формы Информированных добровольных согласий. Да, конечно, выпустит. Но какие это будут формы? Давайте посмотрим. Об этом крайне просто доказательно судить, потому что такие проектные формы уже висят на сайте Министерства.

Е. Б. Васина: Вероятно, они не учитывают всех особенностей работы клиники?

П. Г. Габай: Это просто шаблоны, они не могут учитывать все медицинские вмешательства, которые существуют. Это шаблон с пустыми графами, и специфику все равно придется вписывать в эти формы.

Возможные виды Информированного добровольного согласия

Е. Б. Васиниа: Ну а если пациент подписал согласие, то получается, что ответственность как бы снимается с клиники, потому что он информирован?

П. Г. Габай: Пациент информирован о том, что варианты исхода заболевания могут быть разные – это одно. О том, что надо лечить в соответствии с определенными нормами. Какими нормами? Профессиональными, юридическими, морально-этическими нормами – вот эти нормы, которым должна следовать любая медицинская организация. Но по поводу Информированного добровольного согласия вы как-то мягко сказали, что Информированное добровольное согласие – их должно быть очень много. Они существуют очень разные. Основные, дополнительные...

Е. Б. Васина: Расскажите поподробнее об этом.

Осмотр – это медицинское вмешательство, на которое оформляется Информированное добровольное согласие

П. Г. Габай: То, что создано мной: у нас разработано 30 бланков Информированных добровольных согласий. 24 основные, по основным нозологическим формам, и 6 дополнительных. То есть 24 по терапии, протезированию, ортопедии, гигиене – на медицинские вмешательства именно в стоматологиии. А 6 дополнительных, такие, как Информированное добровольное согласие на первичное обследование. То есть, проще говоря, на просто осмотр и консультацию пациента. Многие забывают, что даже осмотр – это медицинское вмешательство, и на него приходится брать согласие, по новым правилам, в письменной форме.

Е. Б. Васина: Я, честно говоря, слабо себе представляю, чтобы у нас в каждой клинике пациент, только войдя в клинику, тут же подписывал Информированное добровольное согласие на осмотр, потом Информированное добровольное согласие на вмешательство, потом еще на отказ от вмешательства.

П. Г. Габай: Ну, вы зря говорите, что сейчас этого нет.

Е. Б. Васина: Полина, проще всего приводить примеры, наверное, но конкретных случаях, но негативных, потому что это лучше всего запоминается.

П. Г. Габай: Пожалуй, тогда я затрону такой сложный вопрос об одном праве пациента, которое мы видим в основах законодательства, что в старых, что в новых – это право пациента на врачебную тайну. Новый закон дал нам новое представление о врачебной тайне. Но не о сведениях, которые содержатся во врачебной тайне, о том, как с этой врачебной тайной обходиться. Вообще, что такое врачебная тайна?

Е. Б. Васина: А есть такое понятие в юридическом нормативе?

П. Г. Габай: Да, конечно! В 13 статье нового закона мы читаем и определение, и многие нормы. Это все сведения (я говорю простым языком), которые напрямую относятся как к лечебному процессу, также и иные сведения, о чем часто клиники забывают.

Е. Б. Васина: А что значит «иные сведения», например?

П. Г. Габай: Личного характера.

Е. Б. Васина: Телефон, адрес?

П. Г. Габай: Да, и это тоже, и персональные данные, сейчас мы этого коснемся. Личного характера, я имела в виду, муж, жена, работа. Это вроде бы не лечебный процесс, но пациент счел нужным нам это рассказать, либо мы его спрашивали. Это тоже врачебная тайна. И даже более того, даже факт обращения, прихода пациента в клинику – это врачебная тайна. Да, часто руководители совершают ошибки, когда приходят запросы в клинику о том, приходил ли на лечение пациент? Многие руководители знают, что, предположим, на запросы адвоката клиника отвечать не обязана. Хотя адвокаты апеллируют к закону «Об адвокатской деятельности», в силу которого они имеют право запрашивать информацию.

Е. Б. Васина: Имеют право запрашивать, но не имеют права получать.

Согласие на разглашение врачебной тайны пациент должен дать в письменной форме

П. Г. Габай: Ну, это мелочи. О врачебной тайне можно рассказать даже более глобально и серьезно, об одной из ловушек нового закона, что согласие пациента на разглашение его врачебной тайны должно быть в письменной форме.

Е. Б. Васина: Каждый раз?

П. Г. Габай: Нет, не каждый раз, но один раз, как минимум, когда он пришел в клинику.

Е. Б. Васина: Как это происходит технологически? То есть, например, если пациент приходит на лечение, и предполагается, что врач может каким-то образом косвенно поделиться информацией, он должен подписать соглашение?

П. Г. Габай: Поделиться, вы даже не поверите, с кем. Даже с должностными лицами в данной же конкретной клинике.

Е. Б. Васина: Но это же невероятно!

П. Г. Габай: Ну да, потому что вы и мы, нормальные люди, мыслим в разрезе целой клиники. А закон, к сожалению, нет.

Е. Б. Васина: А закон мыслит в отношении каждого индивидуального физического лица?

П. Г. Габай: Нет, не совсем. Есть норма закона, 13 статья основ законодательства, где указано, что разглашение врачебной тайны пациента должно происходить с его письменного согласия, прочим гражданам, включая должностных лиц клиники. Должностное лицо – это лицо, которое занимается организационно-распределительными и административно-хозяйственными функциями, а не профессиональными. Предположим, это руководитель клиники, это администраторы. Это главный врач, когда он не лечит, а когда он занимается именно управлением. Главная медсестра.

Е. Б. Васина: Полина, а как же тогда происходит, если, например, информация по системе переходит из компьютера лечащего врача в компьютер администратора, он все видит, то есть в этом случае обязательно соглашение?

Ловушки в законе провоцируют иски со стороны пациентов

П. Г. Габай: О чем я и говорю, что это ловушка в законе. И нам надо не забывать, что мы имеем дело часто не с пациентом, а с его адвокатом, который именно специализируется на выискивании вот этих ловушек в нашем законодательстве.

Е. Б. Васина: В вашей практике были такие случаи? Расскажите, пожалуйста.

Защита персональных данных – один из самых важных вопросов в работе клиники

П. Г. Габай: Конечно, были. Есть такие пациенты, которые, к сожалению, начинают со смешных, казалось бы, запросов, наивных: «Как вы защищаете мои персональные данные?» – такой смешной, «наивный» в кавычках запрос. Что здесь делает клиника? Либо она может аргументированно ответить. А что такое «аргументированно»? В соответствии с новым законодательством – это приведение действия в соответствии со 152-м ФЗ «О персональных данных», это выполнение необходимой защиты систем, в основном это распространяется на компьютерную сферу всех персональных обрабатываемых данных в клинике.

Е. Б. Васина: Остановимся на этом поподробнее. Что имеется в виду под «правильной защитой информации»?

П. Г. Габай: Правильная защита – это нанимается специальная организация, которая имеет лицензию на техническую защиту конфиденциальной информации, и она выполняет эту защиту. Но это не просто определенный набор документов (но их, кстати, все равно никто не отменял), это еще и техническая, фактическая защита компьютерных сетей – межсетевые экраны и прочие технические моменты. Медицине не повезло более всего, к сожалению. Потому что сведения, которые она обрабатывает, относятся к категории персональных данных № 1 и нуждаются в самой высокой степени защиты. Почему клиники это не делают? Многие знают, что это как раз вопрос не правового невежества – дорого и сложно. Очень дорого, фирмы хотят безумные деньги. И если государственные организации финансируются бюджетом, ну или хотя бы могут финансироваться, то частным клиникам приходится решать вопрос самостоятельно, потому что могут быть проблемы, притом с разных сторон – со стороны работников, потому что для них тоже нужно выполнить необходимую защиту обработки их данных, со стороны пациентов и со стороны органов надзора.

500 000 рублей за невыполнение предписаний уполномоченного органа

П. Г. Габай: Могу привести простой пример в отношении штрафной санкции. Это как раз больше всего интересует обычно. Невыполнение предписания уполномоченного органа в области таможенно-экспортного контроля может обойтись клинике в полмиллиона рублей. Вопрос в том, что никто не понимает, при чем здесь орган, уполномоченный в области таможенно-экспортного контроля.

Е. Б. Васина: Да, поясните, пожалуйста.

П. Г. Габай: Это Федеральная служба техническо-экспортного контроля. Наравне с Роскомнадзором и ФСБ она занимается именно этой сферой, контролирует утечку информации. Поэтому эта служба уполномочена в области техническо-экспортного контроля. И невыполнение ее предписаний, а предписания – это выполнить необходимую защиту, может стоить клинике полмиллиона рублей.

Е. Б. Васина: А каким образом может она стоить? Например, если с пациентом не было подписано соглашение о сохранении персональных данных и, если пациент узнал о том, что его данные перешли от лечащего врача к администратору, он имеет право подать иск?

П. Г. Габай: Мы с вами говорили о врачебной тайне, и я плавно перешла на персональные данные. Просто это очень взаимосвязанные моменты - нарушение норм и разглашение врачебной тайны, и нарушение выполнения необходимой защиты может привести клинику даже к уголовной ответственности, к сожалению.

Представительство пациента

П. Г. Габай: Поэтому у нас придумано так, что Информированное добровольное согласие на первичный осмотр. А дальше пациент уже будет принимать решение – будет он лечиться или нет. И уже дальнейшие документы идут после принятия его решения. И вот в этом согласии как раз фигурирует разглашение врачебной тайны, кому он разрешает предоставить. В частности очень часто ошибка происходит в том, что клиники не знают и не могут выделить, отличить ситуацию представительства. А это напрямую связано с разглашением врачебной тайны.

Е. Б. Васина: Что вы имеете в виду?

П. Г. Габай: Представительство? Сейчас поясню. Бывают законные представители, бывают представители на основании определенных документов, по доверенности, предположим, которые могут приходить вместе с пациентом в клинику. Бывают ситуации явного представительства, как представители лица малолетнего возраста, либо пациента до 15 лет. Либо человека, который недееспособный, признанный судом. Здесь ситуации явного представительства. Всем понятно, хотя тоже нужно понимать, как действовать, какие документы оформлять, как это правоотношение на бумаге должно быть заложено. Но есть ситуации скрытого представительства, как раз вот здесь и нюансы, и подводные камни. Предположим, человеку 15 лет, такой возраст пограничный – не 14, не 16, не 18. А закон дает ему право самостоятельно оформлять, давать согласие, равно как и отказы от медицинских вмешательств. И дальнейшее разглашение его медицинской информации будет идти по общим основаниям, то есть с его письменного согласия. Он приходит на консультацию, по сути, еще ребенок, 15 лет, с мамой. И она не может пройти с ним вместе в кабинет на консультацию без письменного согласия своего ребенка.

Е. Б. Васина: Полина, подводя итоги нашей беседе на эту важную, сложную и такую многогранную тему, что вы можете сказать пациенту и владельцу клиники, чтобы они поняли, что их взаимоотношения перешли уже на новый уровень, и о чем стоит задуматься в первую очередь?

П. Г. Габай: Стоит задуматься, на мой взгляд, что надо не забывать о человеческих отношениях, потому что иногда мы грязнем в количестве бумаг и начинаем делать акцент на формальное, нежели фактическое соответствие закону. Это неправильно. Хотя реальное качество лечения, по большей части, сводится к заполнению документов, но врач не должен забывать о том, что он в первую очередь врач. И что нужно кроме документа обращать внимание на живого пациента, не забывать о нем, вникать в его проблемы и заботиться. Что касается пациентов – то же самое можно сказать: не забывайте, что и врачи – люди, и клиники управляются живыми людьми. Иной раз не надо переходить какую-то границу, которую не надо переходить. Мы все люди, и мы на разных частях баррикад, бывает, выступаем. Мы можем быть и в роли пациентов, и в роли руководителей.

Е. Б. Васина: То есть круг замкнулся, поэтому, дорогие владельцы клиник и пациенты, мы желаем вам взаимного уважения и понимания на этом важно правовом поле. Спасибо вам огромное за интересную беседу! Надеюсь вас еще раз увидеть у нас в гостях.

П. Г. Габай: Спасибо!