Экспертиза качества стоматологических услуг в ДМС

Как проводится экспертиза качества стоматологических услуг при добровольном медицинском страховании? Стоматологические клиники и страховые компании только начинают вырабатывать формат сотрудничества, и на этом пути немало сложностей. К сожалению, большинство стоматологов почти не имеют информации об этом. Подробнее о вариантах развития отношений между клиникой и страховой компанией, а также о «подводных камнях» ДМС в стоматологии рассказывает Начальник Управления экспертизы и урегулирования убытков Департамента медицинского страхования ОСАО «Ингосстрах» Демьяненко Татьяна Михайловна.

Как регулируются отношения между страховой компанией и стоматологической клиникой?

Г. И. Брагин, Президент Ассоциации частных стоматологических клиник: Сегодняшняя конференция, которая называется «ДМС в стоматологии: проблемы и пути развития», проходит под эгидой инновационной площадки управленческих решений в стоматологии. Эта площадка была создана по инициативе всех ведущих стоматологических организаций (МГМСУ, СтАР, ЦНИИС), для того чтобы мы могли инициировать разработку, рассматривать управленческие проекты, которые реализуются, которые формируются в регионах, в клиниках по наиболее сложным вопросам.

Следующего докладчика многие из присутствующих знают: как страховщики, так и стоматологические компании. Это большой профессионал в сфере проведения экспертизы качества стоматологических услуг – Демьяненко Татьяна Михайловна, начальник Управления экспертизы и урегулирования убытков Департамента медицинского страхования страховой компании «Ингосстрах».

Т. М. Демьяненко, начальник Управления экспертизы и урегулирования убытков Департамента медицинского страхования ОСАО «Ингосстрах».: Уже все говорят, что закон «Об обязательном медицинском страховании» отменил закон «О медицинском страховании». Сейчас мы все понимаем: чтобы страховая компания работала со стоматологической клиникой, наши отношения с вами регулирует только договор. Поэтому сейчас нам приходится доказывать не только наше право на проведение контроля, экспертизы в лечебных учреждениях, но и прописывать это как нашу обязанность по условиям договора.

Основные пункты договорных отношений

Наша компания позиционирует себя таким образом, что на первом месте мы стоим на контроле качества оказанных медицинских услуг, то есть на соблюдении прав застрахованных на получение медицинских услуг надлежащего объема, качества, и самое главное – своевременно. Поэтому здесь основные задачи, которые мы ставим перед экспертами, это определение целесообразности оказания той или иной медицинской помощи. Я прошу обращать внимание на разницу понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга». Это будет важно, когда вы определяете программу добровольного медицинского страхования, которую с вами подписывают.

На втором месте у нас стоит определение экономической составляющей оказанных медицинских услуг. Я никогда не поверю, что закрытый кюретаж в области одного зуба должен стоить 1630 рублей, какие бы аргументы ни приводили клиники. И третье – это выявление дефектов оказания медицинской помощи. Но здесь мы уже смотрим, с чем это связано: особенности течения заболевания у данного пациента, невозможность клиники оказать услугу, исходя из своей технической базы. Соответственно, санкции на лечебное учреждение бывают абсолютно разные.

Чтобы работать, для лечебного учреждения основное – это объем лицензий и наличие специалистов и оборудования. С лицензией все понятно: законодательно прописано, что она должна быть. Но наличие специалистов и оборудования, к сожалению, в регионах мы встречаем ситуацию, когда врач проводит лечение, а по сертификату это зубной техник, когда приемы ведут не врачи-специалисты, а ассистенты, медсестры и так далее. Слава Богу, такого нет в Москве. Соответственно, сейчас при проведении экспертиз (а я покажу, как мы проводим выборку этих лечебных учреждений) мы запрашиваем в том числе и сертификаты врачей, которые оказывают помощь нашим застрахованным.

Нозологический прейскурант

Дальше встает вопрос: а как же лечебное учреждение должно оказывать помощь? Да, существуют стандарты, существуют протоколы лечения и наблюдения пациентов. И снова законодатель нас ставит перед выбором: что же является обязательными и рекомендательными стандартами – стандарты Российской Федерации, стандарты субъектов Федерации, те же самые протоколы. Так вот мы хотим, чтобы у нас у всех было единое понятие, когда, в каких случаях это происходит. Ситуацию, когда можно нормализовать программу и стандарты лечения, мы сейчас находим пока только в одном – это введение у нас нозологического прейскуранта. Мы стали его разрабатывать 9 лет назад, у нас уже порядка пяти его вариантов.

Индексы качества, стоимости, менеджмента

Очень важен индекс качества, это не только жалобы застрахованных, но мы проводим и анкетирование. И именно вот это анкетирование, к сожалению (еще раз говорю, это в основном связано с региональными клиниками) выявляет элементы мошенничества, когда пациент говорит: о каком обращении в стоматологическую клинику вы меня сейчас спрашиваете, я не обращался к стоматологу уже целый год – это точно. Соответственно, здесь ситуация, когда мы вынуждены обращаться не только в Службу безопасности, но и в другие лечебные учреждения для предоставления нам независимого мнения специалиста – а было ли проведено лечение этих зубов.

Индекс менеджмента для нас достаточно важен. Какая бы ни была хорошая клиника по сервису, как бы замечательно они ни оказывали услуги, но счета предоставляет нам не вовремя, счета идут с ошибками и не соответствуют действующему прейскуранту, на экспертизу карты не предоставляются. Соответственно, какая бы ни была хорошая эта клиника, мы не намерены с ней сотрудничать. И вот именно эти три показателя у нас и складывают итоговую оценку клиники.

У нас забрали закон «О медицинском страховании». Но свято место пусто не бывает, и мы работаем по аналогии. Соответственно, сейчас мы берем закон «Об обязательном медицинском страховании» и берем оттуда названия тех экспертиз, которые прописал законодатель. И мы призываем все страховые компании свои экспертизы называть одинаково, потому что в стоматологическую клинику будут приходить разные страховые компании, проводить свои виды экспертиз, по-разному их называя и предоставляя мне абсолютно разные документы. Ну какая стоматологическая клиника в этом не запутается? Единицы. Поэтому, как всегда и было, медико-экономический контроль – это экспертиза счета, ничего больше здесь мы не смотрим: счет, условия договора и лицензия с прейскурантом.

Медико-экономическая экспертиза – к объекту экспертизы добавляется медицинская карта. Следует указать, что мы смотрим еще и другую учетно-отчетную документацию, например, лист учета рентген-нагрузки, который действительно показывает, было проведено исследование или не было, есть запись или нет, соответствует дата или нет. Следует указать, что сейчас зачастую мы защищаем стоматологические клиники от незаконных притязаний со стороны пациентов. Вы знаете такое понятие «медицинский рекет» – когда пациент научен адвокатом, может развести любого врача на оказание ему не показанных медицинских услуг, а потом вы получаете исковое заявление в суд.

Законодательно закрепленные объекты экспертизы

И вот посмотрите, из всех объектов экспертизы что у нас закреплено законодательно, а что нет. Лицензия – да, великолепно, у лечебного учреждения должно быть четко прописано, на какие услуги она выдается. Прейскурант лечебного учреждения – это творчество клиники, но при этом весь прейскурант у нас является приложением к договору. Кроме того, к договору идет и условие о сроках изменения этого прейскуранта, о кратности и повышении. Поверьте мне, ни одна страховая компания не будет сотрудничать с лечебным учреждением, которое повышает прейскурант каждые два месяца на 20 %.

Программа ДМС – это творчество страховой компании, творчество клиента, программа закреплена четко в договоре. И вот здесь наши призывы, с которыми мы обращаемся к страховым компаниям, мы хотим одного: если вы продали клиенту программу с одним набором услуг, так вот точно такая же программа должна быть подписана и с лечебным учреждением.

Медицинская карта стоматологического больного. Был Приказ № 1030 – все было замечательно. Отменили, нового не придумали. Но почему-то в стационарах, в которых должны вести медицинскую карту стационарного больного, после отмены этого приказа не возникло никаких вопросов, и они продолжают вести эту историю болезни. И только стоматологические клиники заявляют нам: приказа нет, никакой карты мы вам вести не можем. Но учитывая, что наши отношения со стоматологической клиникой основываются на договоре, мы именно в договор стали прописывать требования о медицинской документации и конкретно указываем, какой.

Проведение экспертизы

Соответственно, с чего же мы начинаем проводить любую экспертизу: со счета и с реестра. Что должно быть указано в реестре, мы также закрепляем в договоре. Потому что правильно предоставленная информация позволяет нам правильно оценить лечебное учреждение. Предмет договора – это медицинское учреждение оказывает застрахованным (третьим лицам) услуги в соответствии с лицензией. Больше о лицензии мы нигде не говорим. Порядок расчетов предусматривает, что исполнитель выставляет заказчику счет за медицинские услуги согласно прейскуранту. Прейскурант является приложением договора, любые изменения подшиваются также к договору. Кроме того, мы здесь указываем, что счет должен содержать код диагноза по МКБ, клинический диагноз, номер зуба и поверхность зуба.

Обязанности Исполнителя

Исполнитель обязуется (не в праве мы это прописали, а в обязанностях исполнителя) вести медицинскую документацию согласно Приказу № 1030. Если клиника заявляет: не будем, не хотим, – тогда представьте нам свой внутренний документ, назовите его Медицинская карта стоматологического больного, пропишите, что там обязательно должно у вас быть, мы это сделаем как приложение. Но упаси Боже, если у вас не будет какой-либо галочки, пунктика и так далее, ваш счет не будет оплачен. И сейчас мы видим, что клиники ведут эту медицинскую документацию.

Когда подписывается договор с лечебным учреждением, то порядок расчетов у нас читает бухгалтер, порядок контроля читает заместитель главного врача по клинико-экспертной работе либо главный врач. Поэтому в разделе контроля, который у нас, надеемся, прочитают главные врачи, прописан перечень медицинской документации, согласно Приказу № 1030. Кроме того, мы пишем: медицинская карта стоматологического больного должна в себе подробно содержать описание статуса, зубную формулу, план лечения, снимки всех зубов, проведенные и представленные в клинику.

Снимки должны быть в медицинской карте. Нас не интересуют снимки в компьютере, мы неоднократно получаем заявления от лечебных учреждений, что компьютерная база повисла, и все снимки пропали. Отсутствие снимков в карте дает нам право не оплачивать эти счета. Если пациент просит на руки снимок, тогда мы смотрим, это какой – рентгенологический или радиовизиографический? Радиовизиографических печатайте сколько угодно и раздавайте им. Если это рентгенологический снимок, пожалуйста, подробное описание этого снимка в медицинской карте и под роспись, что он выдан, потому что в случае проведения судебных медицинских экспертиз рентгенологический снимок является вещественным доказательством того, что в клинике лечение этого зуба проводилось и проводилось по стандартам.

Поэтому отдача снимков, медицинской документации, чего бы то ни было – это предусмотрено законодательно. Медицинская карта – собственность лечебного учреждения, по запросу прокуратуры, суда и так далее. Но я вам рекомендую: оставьте себе копию карты. В связи с этим мы пишем, что если на момент проведения экспертизы нам не предоставлена медицинская документация или она находится в таком состоянии, которое делает невозможным определение обоснованности лечения, данные услуги не оплачиваются.

Контроль выполненных работ

Мы очень долго думали, какие же контрольные точки проводить, и пришли к выводу, что впервые обратившемуся застрахованному будет проведен панорамный снимок, потому что по этому снимку мы сразу поняли, что были элементы фальсификации и подведение периодонтитных зубов или пульпитов под страховой случай именно в той области, где отсутствовали зубы. Соответственно, панорамный снимок, план лечения, сроки оказания услуги нам это подтвердили. Исходя из всего этого мы отлично понимаем, что стоматологические клиники нам нужны. Стоматологические клиники есть разные. Есть правовой вакуум в законодательстве, у нас с вами есть договор. Как мы с вами договоримся, так и будем работать, но мы хотим видеть единое понимание нозологических форм стоматологии.

Порядок оказания платных услуг по ДМС

И очень интересная ситуация – это порядок оказания платных услуг, застрахованных по ДМС. Конечно, в программу добровольного медицинского страхования входят не все услуги, и в какой же момент врачу сказать пациенту, что это у вас не предусмотрено программой, заключить с ним договор на оказание платных услуг и взять с него деньги? Надо проработать, потому что мне как-то сомнительно, чтобы меня выдернули из кресла и попросили подписать договор на оказание платных услуг. То же самое касается нормативной базы – это предоставление информированного добровольного согласия на медицинские вмешательства. Эндодонтическое лечение – это медицинское вмешательство. Но поверьте мне, только в единичных клиниках мы видим это разрешение.

Соответственно, мы определяем точки контроля, они у нас будут. И точки контроля нам важны сейчас именно в качестве медицинских услуг. И шкала оценок: сейчас она «да/нет», то есть «кол» или «пять». Соответствуют услуги лицензии? – «да/нет»; соответствуют услуги прейскуранту? – «да/нет»; программе? – «да/нет». Дошли до качества: услуга оказана качественно? – а как это проверить? А вообще она была оказана? – А как это проверить?

У нас работают площадки, и я благодарю представителей стоматологических клиник, которые в течение этого года слушают страховые компании. Мы принимаем очень много интересных решений. Мы со своей стороны как представители страховщика это все обсуждаем, и поверьте мне, мы эту информацию доносим до клиента, как читаются услуги, объем программы и необходимое лечение.