«Клинические приложения технических данных SAF». Ч-I

Можно иметь в наличии самые последние эндодонтические новинки, но не знать, как правильно с ними работать. Пожалуй, сегодня эта проблема стоит наиболее остро. Высокотехнологичное оборудование требует высокой квалификации доктора. Поэтому лекции по техническим особенностям эндодонтических инструментов пользуются огромной популярностью. И особенно лекции признанного авторитета в эндодонтии, DMD, врача-стоматолога Михаила Соломонова.

«Клинические приложения технических данных SAF». Часть I.

Я принципиально за то, что будут различные варианты, и кто-то будет к чему-то по-разному приходить, но некоторые советы есть. Например, из мелких советов: мы знаем, что когда компания «Редент» начала заниматься SAF'ом, то одна из первых голов, которую они сделали, была голова, которая присоединялась к Kava, что до сих пор они, в общем, и продают. Я могу сразу честно признаться, что это то, что я очень не хотел видеть у себя в клинике. Почему? Потому что это техническая проблема: если у вас есть голова Kava, то у вас должны быть две педали: на одну педаль вы будете нажимать, чтобы этот файл дрожал, а на вторую педаль вы должны нажимать, чтобы активировать помпу. Как народ стал выкручиваться? Во-первых, кто-то стал ставить эту педаль пациентке под ногу. А второй вариант: что сделал народ в клиниках – вызвали различных слесарей и умельцев, которые просто в одну педаль все это соединили. Другой путь мне кажется намного проще – то, что я выбрал для себя: как только вышла голова NSK, я взял голову для NSK. Почему? Все, что вы знаете: Endo Mate DT, X-Smart, Endo Mate TC, Endo Touch – все, что делает NSK, имеет вариант возможности активировать это кнопкой. Всё, одной педали нет. На мой взгляд, с SAF'ом намного легче будет работать, если вы купите голову под NSK-мотор, потому что тогда у вас будет активация кнопкой, и вам педаль будет нужна только для помпы. Это первый момент.

Второй момент – естественно, о нем много говорили, и я извиняюсь, что повторю некоторые кадры сейчас. Но это действительно вещи, которые должны зайти в голову. Если этот кадр в голове отпечатается, то уже вас будет не переспорить никогда. Момент, связанный с особенностью этого файла: вы берете его, вносите в канал, он сжимается и, разжимаясь, принимает форму канала. То есть то, что вы здесь видите – это один и тот же премоляр, только удаленный: один раз с букальной стороны сделали снимок, а второй – с мезиальной. То есть где канал узкий – он более сжат, где он широкий – он расходится. У нас действительно впервые файл, который не рубит тоннели внутри и подстраивает форму канала под свою, а реально принимает истинную форму. Самый адаптирующийся, никуда от этого не деться. И несколько статей, действительно, на мой взгляд, судьбоносны, и еще раз это статья de Deus. Посмотрите, что творится в овальном канале, это просто надо увидеть и понять. То есть абсолютно не важно, какой ротационный инструмент у вас будет: будет это полное вращение, протейперы, МТУ, Twisted File, или будет вся новая реципрокальная группа товарищей – не важно, это все равно будет тоннель внутри. Единственный, кто может обработать овальный канал – это SAF. Кстати, моя идея сегодня в том, что технологии сливаются. Сегодня уже многие из вас, мы видели, ребята использовали на своих лекциях очень много раз Combine Computed Tomography – конусно-лучевые компьютерные томографы. На мой взгляд, знаете, к какой ситуации мы придем? Мы смотрим компьютерную томограмму пациента, мы берем моляр, смотрим на его каналы и говорим себе: в этом канале я буду использовать SAF, а в этом я буду использовать простой ротационный инструмент. Совершенно верно Вика заметила, что если канал действительно круглый, то SAF начинает терять свои преимущества, а работа с ним начинает быть более сложной. То есть я не верю, к сожалению (но это философский подход) в панацею. Я не верю, что возможно создать инструмент, который решит все проблемы. Мы как опытные клиницисты должны понимать, что можно выжать из каждого. Чем менее круглый канал, тем SAF дает нам более высокие качества, чем любые ротационные системы.

C&S–shape каналы. Опять же, что сегодня начинает твориться: вы видите конусно-лучевые компьютерные томографы, все эти томограммы – вы вдруг их начинаете видеть. Один из приколов, которым я занимался: известно, что европейское население – вероятность C&S–shape каналов в нижней семерке 8 %, а азиатская – 50 %. Если история о татаро-монгольском иге является правдой, то на территории России, я извиняюсь, это должно быть процентов 25. До конца исследование мы еще не провели, но вопрос интересный. Опять же то, что я вижу, когда начинаю говорить с людьми: «Вы когда-нибудь делали C&S–shape канал?» – «Да, делал. Вот случай, вот случай, вот случай, посмотрите, вот случай». Мы сейчас говорили с ребятами всего-навсего об их работе в полтора года. Посмотрите, сколько случаев C&S–shape. То есть это то, с чем вы встречаетесь. Это не то, что бывает раз в тысячу лет. Эта штука есть. Поэтому я поучаствовал в очень интересной работе, для меня было очень прикольно, что мне удалось поработать с самыми известными людьми во всем мире. В этой работе я работал с Бигфеном (Китай), я работал с Франком Паке (Швейцария) и Луи Берманом. Луи Берман – это тот человек, который пишет Pathways of the Pulp инструментацию, участвует в четырех последних выпусках Pathways of the Pulp. Мы выбрали зубы с C&S–shape каналами в Китае, естественно (там у каждого второго семерку удалил – C&S–shape), и вперед! И началось, поделили зубы: одни в Америке Луи Берман – протейпером, вторые я в Израиле – C&S–shape'ом. Работа опубликована в JOE. Journal of Endodontics – это самый выскокотирующийся журнал по эндодонтии. Из пяти поданных статей принимается только одна после очень жесткого рецензирования. Эта статья была принята, в феврале-месяце она опубликована. Однозначный результат нашей работы, что SAF дает обработку этих C&S–shape каналов намного лучше, чем ротаторные инструменты. То есть это уже факт, это не «может быть, давайте посмотрим», это реальная вещь. Плюс, мы уже видели, работа в клинике.

Следующий момент, который меня очень интересует: что делает этот инструмент – он не режет, и он не скребет. Этот инструмент делает что? Он делает работу наждачкой, по существу. Это очень нежный наждачный инструмент. И поэтому обработка его абсолютно другая. И поэтому я сейчас стал заниматься очень интересной темой. Объяснение этого инструмента вообще уже не для эндодонтистов, а для ортопедов. Я только что, два дня назад, дал лекцию на ежегодном конгрессе Ортопедической Ассоциации Израиля, где были только ортопеды, дал им лекцию о том, что делает SAF. Там был взрыв мозга, потому что одна из самых тяжелых наших общих проблем – это вертикальные трещины. Мы сегодня говорим о том, что, по разным исследованиям, как минимум от 11 до 14 % провалов совместного эндодонтическо-ортопедического лечения – это вертикальные трещины. И если этот инструмент не режет и не скребет, а это наждачка, которая почти ничего не делает твердым тканям, то, естественно, эта щадящая обработка с точки зрения тканей и с точки зрения того, что показал Мецгер (очень важную вещь) – микротрещин, которых нет, то этого должно быть меньше. Это, естественно, в данном случае уже гипотеза, это надо будет доказать. То есть мы уже однозначно знаем, что он дает меньше микротрещин, но теперь нам нужны доказательства, что в результате это приведет к тому, что будет меньше ДРФ. Поэтому все те, кто сегодня показывал свои случаи – Вика, Лена, Женя – мы будем смотреть за их группами зубов, мы через 2, 3, 4, 5, 6, 10 лет будем смотреть, что там творится с трещинами. Я практически уверен в правильном ответе. Один из приколов: 2 статьи опубликованы, внизу опубликована моя статья в июле 2011 года о моих рекомендациях по работам SAF'ом, сверху опубликована статья Гасана Ярада, многие знают его в лицо, он уже был в России, его привозил Фау Деве, который сделал инструмент Reciproc. Оба случая напечатаны в хороших журналах и похожи между собой. Поэтому посмотрите, чем похожи эти две единицы. Одну сделал я, а вторую Ярада. Не то что типа Соломонов крутой, а просто разные инструменты были. Чем похожи оба этих резца? Обратите внимание, в обоих случаях корональной части мы видим более широкий канал, чем в апикальной, правда?

Я сделал работу SAF'ом, он сделал Reciproc’ом. Посмотрите на работу после SAF'а, вы видите классическую работу SAF'а, вы видите подпись SAF'а. То что Дима Кудряшев очень прикольно называет (этого, кстати, нет нигде в мире, я это называю «животиком», когда на английском, говорю belly или что-нибудь такое), Дима дал классное название – «веретено». (Это твой термин, я всем это говорю.) Действительно, веретено. Кстати, какой прикол: канал узкий, канал широкий, канал узкий. Ни один вращающийся инструмент этого сделать не может теоретически. Что он сделает там? Хрясь! – он прорубит тоннель. А теперь посмотрите случай Гасана Ярада. Вы должны понимать, я вам честно скажу, когда готовишь случай к статье, не самые плохие выбираешь. Уж если ты пишешь, хочется показать, что тебе удалось. Это то, что он опубликовал. Сравните два случая. То есть вы теперь понимаете, когда вы сравниваете, что просто-напросто этот инструмент Reciproc, который туда-сюда, он все равно нарубает все. Пожалуйста, он нарубил внутри тоннель, полностью изменил анатомию, и это, опять же, не то, что доктор плохо сделал, тут никуда не денешься, тут есть определенные механические показатели. Мецгер сказал очень важную вещь: прошло 18 лет с появления профайла. За эти 18 лет действительно были сделаны огромные технические изменения, но они все равно крутятся вокруг одной и той же идеи... Кстати, эту идею очень красиво знаете, кто сказал? У вас есть замечательный доктор Евгений Ржанов, город Москва. Он сказал очень, на мой взгляд, эпохальную вещь: «Мне кажется, что эпоха монолитных инструментов заканчивается». Все, что мы знали до SAF'а, можно назвать эпохой монолитных инструментов. И тут ты куда ни двинешься, ты никуда не можешь деться. У них есть определенные особенности, которые никогда не перейдешь. Там, где он что-то прорубил, ему абсолютно наплевать, какая форма была до этого. И это то, что вы видите на этом снимке. Таких случаев этого «веретена» куча.

И еще один случай посмотрите, опять «веретено» – узко, широко, узко. И сейчас я хочу показать Димин очень красивый случай. Он сделал этот моляр и обнаружил очень интересную деталь в палатинальном корне, вы видите некую странную картинку: здесь гуттаперча менее рентгено-контрастна, чем здесь. Посмотрите, почему-то в апикальной части более контрастно получилось, чем в корональной. Почему? Потому что вам никто не сказал, что это «веретено» будет мезиодистально. Оно может быть буколингвально. И на КТ этого пациента доктор Кудряшов нам это великолепно показывает. Опять же, это однозначно подпись SAF’а. Или вот такой зуб – это один из первых зубов, который я сделал в экспериментальных условиях, когда я его микро-КТ увидел, я просто охнул. Как вам палатинальный канальчик? И что? Как мы будем его пилить и чем? Поэтому очень интересно мне было посмотреть микрокомпьютерную томограмму после, особенно на срезе. Посмотрите ее на срезе: зеленая ткань – до, красная – после. Потрясающе! В этом весь SAF. Круглый, ну круглый. То есть ротационный инструмент в круглом канале дал бы свою нормальную работу тоже, понимаете. Но в овальном, особенно в таком, чудовищно овальном канале, супердлинном овальном канале – с ним никто не поспорит. Тут вариантов нет.

Эту картинку мы видели сегодня. Времена изменились, от 25 % до 50 % – длинные овальные каналы, более того, 25-50 – это по Wesseling от 2000 года. На последней Всемирной эндодонтической ассоциации в 2011 году в сентябре-месяце в Риме Карл Апель сказал: ребята, ситуация, по-моему, хуже, по-моему, мы даем результаты до 70 %. Потому что что делали Wesseling, они еще резали зубы. А теперь уже никто не режет. Зачем, если есть микрокомпьютерная томография? Понимаете, что во время резки может произойти: куда-то опилки забились, где-то что-то треснуло, где-то что-то не увидел. А тут ты даже вообще не режешь зубы, ты просто делаешь компьютерную томограмму и меряешь. И он говорит, что до 70 %, и поэтому эта штука очень интересная. Что происходит? Многие доктора знают этот феномен, что у тебя остается круглое отверстие, поэтому вы от многих компаний сегодня, особенно от того, кто сегодня продает МТУ, и от того, кто продает протейпер, слышите рекомендацию: ребята, все нормально, брашинг делаем, делаем выметающие движения. Так это уже проверили! 2008 год – гениальная работа Вейгера и Лоста, которые показали, что брашинг работает только в корональной части. Посмотрите, они разрезали зубки в корональной и апикальной части. Инструмент начинает самоцентрироваться, посмотрите, к чему это может привести. Овальный канал не обработан, но при этом сколько ткани осталось здесь? Во-первых, как вы понимаете, такой зуб сильно ослаблен, поэтому при окклюзиальной нагрузке потом он может треснуть. А если мы чуть-чуть дальше продолжим, что мы получим? Совершенно верно, дальше мы получим стрип-перфорацию. Прошу вас вспомнишь 1969 год Ньюман Бергенольц, понятие danger zone (опасная зона). В мезиальных корнях нижних шестерок и семерок возьмите удаленные зубы, посмотрите на них. В 100 % случаев в мезиальном корне есть инвагинация, вдавление, и поэтому ткань дентина здесь очень-очень маленькая. И поэтому что происходит, если мы начинаем это перерасширять? Мы легко делаем перфорацию. Кстати, когда в эту перфорацию вошел вот так гуттаперчевый штифт, тогда все понятно, вот она. Но очень часто доктора этого не понимают. Например, в этом случае я, что называется, зуб даю, есть эта перфорация. Кстати, один из приколов: этот случай я вытащил из интернет-презентации одного доктора, который показывает этот случай и приглашает людей на свои лекции. Я зуб даю, что здесь есть три перфорации. То есть это абсолютно понятно, не может быть, чтобы ее не было! Дентин здесь очень тонкий. И поэтому очень часто на двухмерном снимке все в порядке, а мы уже в перфо.

Кстати, опять же, если мы говорим об опасной зоне, то эти опасные зоны не только здесь есть. Одна из известных историй – это C&S–shape каналы опасной зоны. Работы китайцев говорят о том, что в опасной зоне C&S–shape каналов иногда толщина дентина – четверть миллиметра. Да, моя любимая шутка Жванецкого: одно неловкое движение – и ты отец. Это ровно оно! Четверть миллиметра, один раз, и все – перфо! В такой ситуации, естественно, суперважно использование C&S–shape каналов. И в этой самой работе, о которой я рассказывал, мы вместе с Франком Паке обратили внимание на очень прикольную вещь. Мы ее не опубликовали, потому что это не было целью нашего исследования, и мы не провели статистику. Но есть уже картинки, от картинок никуда не денешься. Посмотрите, вы видите здесь два зуба, C&S–shape канал. Один обработан SAF’ом, второй протейпером. Зеленое – до, красное – после. Вот это у нас опасная зона «до». Опасная зона и в этом, и в этом случае примерно одинаковая. После SAF’а в связи с тем, что он почти не снимает твердую ткань, и делает это очень элегантно, мы опасную зону не нарушили. Посмотрите, что творится ротационным инструментом: он нарубил внутри тоннель, и поэтому, естественно, он уменьшил опасную зону почти в два раза. Я абсолютно согласен с Лениным заявлением о том, что SAF – это безопасный инструмент, с точки зрения перфорации, однозначно. Мы очень далеки от стрип-перфорации, это, естественно, нужно будет еще отдельно доказать.

Что, кстати, нам поможет? CBCT, например, в этом случае. Если мы посмотрим, не все скажут, что здесь есть перфорация. Можно сказать: вдруг это в латеральный канал что-то затекло? По-честному, что, все были вы уверены, что здесь перфорация? Ну, ну? А теперь тот же самый зуб CBCT – упс! Прикольно! Поэтому что сегодня происходит по жизни? Ко мне доктор направляет свою маму – маму полечил. Хотел хорошо сделать, хорошо расширил маме каналы, протейпером. Сделал потом ей вкладку отличную. Кстати, доктор великолепный, без вопросов. Посмотрите, у нее жалобы: боль и боль, боль и боль, процесса нет! Процесса нет, вроде бы все выглядит нормально, дентин нормальный. Если раньше я говорил: давайте сделаем эксплоративную хирургию или, может, мы начнем перелечивание и посмотрим, то сегодня есть CBCT. И между прочим, Американская ассоциация эндодонтистов говорит, что если доктор находится в тяжелой ситуации с точки зрения эндодонтической диагностики, он абсолютно оправданно может направить пациента на конусно-лучевую компьютерную томограмму. Это стало частью диагностического процесса в эндодонтии. Я направляю эту пациентку на CBCT, и это то, что мы получаем. Посмотрите, толщина дентина здесь большая, а здесь мы уже в перфорации. Посмотрите, классическая стрип-перфорация в данном случае мезиобукального корня верхней шестерки. Дальше теперь этой пациенткой занимается периодонт. Что делает периодонт? Периодонт поднимает лоскут, отрубает мезиобукальный корень, естественно, если он верит в то, что на палатинальном с зубом будет все нормально. То есть это уже не эндодонтия.

По поводу опасной зоны, CBCT и, кстати, обработки в некоторых случаях перешейка, о чем сегодня сказал Мецгер, что SAF не обрабатывает перешеек, если этот перешеек меньше какого номера, вы сказали? – Двадцатого. Но если это у пациента – до двадцатого номера, посмотрите, что вы получите. Это потрясающая работа, большое спасибо доктору Сапожникову! И вы видите интереснейшую вещь. Во-первых, посмотрите овальную обработку дистального корня и посмотрите на мезиальный – красота, в том числе в том месте, где перешеек был большой, SAF его полностью обработал, поэтому его запечатали. И никакого приближения к опасной зоне. То есть он остается центрирован по истиной форме канала. Это живой случай, это было просто сделано тому пациенту, которому требовалась параллельно конусно-лучевая компьютерная томограмма, все шикарно.