Рекомендуемое видео
Популярное видео
Новости
«Клинические приложения технических данных SAF». Ч-II
Содержание передачи:
9408
Дата: 03 Апреля 2012
Во второй части своей лекции врач-стоматолог, DMD, дипломированный специалист по эндодонтии Михаил Соломонов продолжает анализировать преимущества SAF, иллюстрируя рассказ интересными клиническими случаями.
«Клинические приложения технических данных SAF». Часть II.Следующий момент (мы о нем сегодня уже говорили) – SAF действительно очень прикольный инструмент. Кстати, когда вы будете деньги считать (а это важный момент во всей этой истории)... В Израиле люди живут со всех стран, но многие очень хорошо освоили иврит, даже без акцента говорят, а потом оказывается, что человек из Аргентины, из России, из Англии. Есть одна классная методика в Израиле – выяснить, из какой человек страны. Знаете, какая? Когда народ считает деньги, считают на родном языке. Совершенно потрясающий феномен! Когда люди начинают пересчитывать деньги, вдруг начинается: «one, two, three» или: «раз, два» и так далее. Так вот, когда вы будете считать себестоимость этой системы, вы не сравнивайте это, пожалуйста, просто против стоимости ротационных файлов. Возьмите в расчет, что эта система заменяет ирригационную систему, например, те же самые иглы 27G, я извиняюсь, стоят денег или 28, 29, 30. Но более того, в связи с тем что эта штука колеблется 5000 колебаний в минуту, это по существу соническая активация. Эндосоники, эндоактиватор, который стоит 700-800 долларов – это внутри этого инструмента. И поэтому, естественно, меня как практика интересует, что это мне может дать с точки зрения моей каждодневной работы.
Обратите внимание на этот снимок Де Деуса – я хочу, чтобы вы поняли правду. Весь этот канал не был обработан SAF'ом. SAF вот сюда не зашел! Но это участок чистый. Почему? Потому что за счет того, что он колеблется и расталкивает гипохлорид, он гипохлоридом это вычистил. Я вам хочу показать еще очень классную вещь, которая еще не опубликована – работа Густаво Де Деуса. Кстати, там много Де Деусов, в Бразилии, одно время я думал, что это дедушка, внук, племянник, – искал родственную связь. Выяснилось, что просто надо в теме разбираться. Мы же знаем, что Южная Америка – это очень католические страны, там очень много католиков и поддерживающих. И оказывается, de dues на испанском означает «сын бога», это примерно как Иванов в России. Поэтому то, что есть несколько Де Деусов в эндодонтии – там никаких родственных взаимоотношений нет. Так вот Густаво Де Деус сейчас делает классную работу, посмотрите: SAF против протейпера и после этого промывание и запечатывание термофилом. Почему он взял термофил? Что мы знаем про термофил – одна из самых текучих гуттаперчей. Что мы видим? Почему с протейпером часто гуттаперча не может затечь сюда? Что здесь осталось? То, о чем говорил Мецгер: потому что до этого вращающийся инструмент туда что-то запаковал и даже потом, к сожалению, пассивный ультразвук это вытащить полностью не может.
А теперь прикол в SAF'е. Вы должны понять, что SAF здесь ничего не обработал. И здесь он ничего не обработал, он не попал туда. Но из-за того, что он не режет, а он чешет, он не делает опилок, он делает пыль, она ничего не забивает, и плюс он все время активирует гипохлорид. Поэтому даже те участки, до которых он не дотронулся, он великолепно очистил. Кстати, этот случай я показываю и объясняю, почему я не люблю термофил. Тут две проблемы термофила: первая – очень часто пластик в контакте с дентином, а вторая – просто не хватило гуттаперчи, чтобы заполнить овальный канал, потому что ее определенное количество вокруг термофила. Но очень интересный момент, очень интересный результат! Опять же, и Мецгер упоминал эту работу. С моей точки зрения, эта работа эпохальная, работа Хосе Сикейро, главного специалиста по биопленке первый раз показала, что появилась методика, которая дает статистически улучшенную обработку канала. Осталась инфицированная биопленка 20 % зубов, а не 55 %. Вторая его работа, упоминал Мецгер, но я эту работ рассматриваю вообще абсолютно по-другому. Что сделал Сикейро? Взял опять биопленку, использовал гипохлорид 2,5 и 6 % и работал 2 минуты, 4 и 6.
Первый вывод – конечная разница маленькая. То есть я, наоборот, с гипохлоридом-6 не дружу, потому что гипохлорид повышенной концентрации, к сожалению, может съесть слишком много органики, в том числе органику дентина – ослабить зуб. Поэтому, наоборот, эта работа меня поддерживает в том, что я использую гипохлорид не очень высокой концентрации – 2,5, и я могу получить хороший результат. Но второй момент в этой работе очень важен. Это работа, которая реально доказуемо показывает нам, что действительно есть очень хороший путь для дезинфекции и работы в одно посещение. И такие работы мы начали потихонечку делать. Один из последних случаев, который у меня был сделан – двухканальный премоляр, перелечивание. Тут какой-то странный сломанный инструмент внутри, в результате работы оказывается, что это просто сломанный спредер, поэтому вытащить было легко. Просто стальной спредер сломался во время работы. Удалось все пройти, закрыть в одно посещение, наблюдение через полгода. Мы видим, что нет еще полного исчезновения процесса, но есть явно его уменьшение. То есть по Шиману Фригманду – хилинг, идущее заживление. И мы стали, особенно в зубах с более простой анатомией, не бояться этого. Это серия работ Димы Кудряшова, который сделал, не побоялся, такие большие процессы в одно посещение, используя технологию SAF, опять же, основываясь не просто на «давайте попробуем», а на том, что есть факты и есть уже очень неплохие результаты. Естественно, поживем-увидим.
И наконец, собственно, из-за чего мы собрались сегодня, что я вам хочу показать. Главный удар – это перелечивание. Я как доктор, работающий на направлении, если мне попадается первичная эндодонтия, я говорю спасибо, потому что 99 % того, что ко мне присылают в моей клинике – это перелечивание. И что я знаю как человек, занимающийся перелечиванием? И это написано, и это доказано, что, к сожалению, прогноз процедур перелечивания с апикальным пародонтитом сниженный. И никуда от этого не деться, этому есть очень много объяснений. Поэтому в двух словах о процедурах перелечивания. Я в основном буду говорить о гуттаперче, о том, с чем я сталкиваюсь в Израиле. Борьбу с резорцин-формалином, я думаю, нам великолепно показала Лена, и Вика тоже говорила о перелечивании. Посмотрите на эту ситуацию. Когда мы начали говорить изначально о перелечивании гуттаперчей, в основном мы говорили о комбинации файлов K и Hedstrom и каких-то органических растворителей. Но эти процедуры – мучительно долгие, плюс по ходу дела во время этих процедур из-за того, что инструменты стальные, мы можем вызвать все классические ошибки с каналами, как их транспортацией, зиппинги, и эти инструменты сломать. Поэтому в мечтах было эту вещь облегчить. И поэтому я хочу восстановить историческую справедливость в таком плане, что к сожалению, очень часто люди запоминают не того, кто первый, а того, кто первый продал. Так вот на самом деле, кто был первый в этом, была замечательная фирма, она, к сожалению, на мой взгляд, сильно не представлена на российском рынке, есть очень классная французская фирма Micro-Mega. Есть, начали, но пока еще не сильно. Я хочу снять шляпу: французы были первыми, кто об этом подумал. Они создали систему, которая называлась R-Endo, то есть Re-Treatment Endodontic. Они создали специальный сет вращающихся никель-титановых инструментов для решения этой проблемы. Французы были первыми, но очень быстро Dentsply понял, что тут много кроется, и были созданы три инструмента, прекрасно вам известные – D1, D2, D3, которые называются - протейпер для перелечивания. Все вы эти инструменты прекрасно знаете.
Кроме этого в игру вступил МТУ, если кто не обратил внимание. Случайно, кто пользуется МТУ, не купите себе это для первичной эндодонтии. Почему? Чем 2 файла МТУ опасны – они оба имеют режущий активный кончик, поэтому это великолепный инструмент для перфорации. Но что нам не нравится в этой истории – нам продают эти файлы, значит, мы должны купить еще какой-то файл, еще за него денег заплатить. Мы все время ищем, как бы все-таки поменьше и подешевле. Поэтому народ сказал: собственно, почему мы должны покупать специальные файлы? Давайте попробуем обычные. И один из обычных файлов, который является одним из самых используемых в мире, особенно когда человек не продает, а использует для себя, это 2506 Profile. 2506 Profile – это один из самых удачных инструментов для перелечивания гуттаперчи. Из-за того, что он считается старым, он один из самых дешевых на рынке, я думаю, на российском тоже, дешевле других стоят наверняка. И во-вторых, почему я его люблю, я вам скажу честно: есть инструменты, которые прощают ошибки, есть – нет. Вот Profile прощает ошибки. Посмотрите на два нижних снимка. Такие иногда профайлы вытаскиваешь, а не сломался! Еще бы чуть-чуть, ан нет! Протейпер, вы понимаете, давно бы хрякнулся при такой нагрузке. Или МТУ вообще, только на него дунешь, и он уже ломается. При этом я не говорю, что они плохие, я говорю о прощении ошибки. А здесь почему может быть ошибка? Никуда не денешься, когда ты пытаешься вытащить гуттаперчу из канала, ты, хочешь не хочешь, на него нажимаешь. Ты все-таки большую торсиональную нагрузку включаешь. Один из прикольных советов, кстати: если пользуетесь им без органического растворителя, скорость вращения очень интересная. Никакого отношения не имеет к первичной эндодонтии, личные данные профессора Ш. Машонова – от 600 до 1500 оборотов в минуту, он начинает расплавлять гуттаперчу по ходу дела.
Многие стали искать что-то еще, то есть народ стал искать файлы, которые не надо покупать специально, которые у тебя в наборе, которые не будут стоить таких денег. Кстати, если хотите попробовать протейперами, можно, но только не S, а F, потому что S сразу ломается, у них кончик очень тонкий. Однако что было обнаружено? Если мы возьмем две группы зубов (исследование 2001 года, Ферейро, известная, цитируемая), две группы зубов, перелечивание гуттаперчи: одну группу – ротационно-вращающимися инструментами, вторую группу – ручными. Что вы выигрываете? Однозначно, что вращающиеся инструменты убирают гуттаперчу быстрее, без вопросов. Итак, мы выигрываем время и что еще? Мы выигрываем усилия, я извиняюсь. Это вообще тяжело измерить, но это все знают, кто работает в практике. Ты абсолютно себя по другому чувствуешь, то есть ты не устаешь. Однако был прикол: начали сравнивать между собой – очень интересный момент. Господа, Profile делает это намного лучше, чем специальный протейпер-ретритмер. Dentsply оказался в идиотской ситуации. Статьи показывают, что дентсплаевский же профайл делает эту работу лучше, чем три его файла для перелечивания. Но, естественно, они об этом не рассказывают. Почему? Сколько стоит один Profile, сколько стоят три D-файла? То есть тут у них перекос получился, связанный с денежным вариантом. Но при этом 2002 год – очень важная работа Нусейра (Nusair), важнейшая работа, в которой было сделано огромное количество зубов. Абсолютно не важно, какой методикой вы убираете гуттаперчу (вращающимися инструментами, или ручными, или, к чему многие пришли в клинике, вращающимися, а потом ручными) – полностью убрать гуттаперчу из канала невозможно. И чем больше вы пользуетесь оптикой, тем больше вы это видите. Иногда ты рентген делаешь – чистота, в микроскоп заглянул – а оно там, оно там, оно в апексе, и не понятно, как его вытащить. То есть ситуация идиотская. Эта работа была подтверждена одним из последних исследований, которое в январе-месяце опубликовано в журнале International Endodontic Journal, группа из Тель-Авива вместе с Андой Кфир и доктором Абрамовичем использовала миллион разных систем. И не важно, что они использовали – с растворителями, без растворителей, только вращающиеся, вращающиеся и ручные, и все что хочешь – не получилось. Остатки, остатки, остатки.
И тогда здесь мы понимаем, собственно, почему со статистической точки зрения все исследования нам говорят о том, что у нас при перелечивании хуже окончательный результат. Потому что мы понимаем, с чем мы сражаемся. Мы сражаемся с биопленкой, которая прилипла к стенке канала. Если я не убрал старую гуттаперчу, я могу сколько хочешь промывать этот канал и чем угодно – этот кусок гуттаперчи будет не пускать мой ирригант дотронуться до биопленки – это серьезная проблема. Это с одной стороны, а с другой стороны то, что вам показал Мецгер: SAF резко улучшил ситуацию касания стенок. SAF не касается до 100 %, да это и невозможно. Но статистически значимо: он касается намного больше участков стенки. Поэтому идея, которая возникла – проверить SAF при перелечивании, но уже как финишер, как завершающий файл. Об этом все говорили, кто сегодня выступал, но одно дело – говорить, использовать, а другое дело – все-таки иметь подтверждение в научной работе, это то, о чем говорит Мецгер, очень важная штука. То есть можно собрать группу талантливых людей, которые тебя убедят в чем угодно. Поэтому очень важно, чтобы кроме красоты той же самой презентации, умения говорить у нас было то, что мы называем Evidence Based Medicine – доказательная медицина, чтобы у нас были статьи и работы. Две работы, которые сделаны: одна опубликована, вторую мы пытаемся опубликовать. Работа, которую сделал доктор Абрамович (Не тот! Тот не доктор, по-моему.), в 2012 году она только что была опубликована. Он эту работу, что очень важно, сделал намного раньше. Вы должны понять: то, что работа опубликована в 2012, в 2011, не значит, что ее сделали вчера. Очень часто от того момента, пока ты сделал работу, до когда опубликовал, ты сходишь с ума. У меня, например, самый жуткий случай – у меня есть работа, которую я закончил в 2006 году, она сейчас только проходит стадию публикации. Надо собраться, написать, надо исправить, надо добить это все-таки и так далее. То есть иногда срок большой.
Почему я это говорю? В тот момент, когда Цахи делал эту работу, был только один SAF, был только SAF-1, который имел диаметр полтора миллиметра, – это очень важный момент, я обращаю ваше внимание. То, что он сделал: были взяты удаленные зубы, в них были пролечены мезиобукальные каналы, и потом было сделано перелечивание. Во время этого перелечивания гуттаперча в этих мезиобукальных каналах очень жестоко убиралась до протейпера F-3. Прежде всего я этого никому не рекомендую делать. Взять мезиобукальный канал и убить его протейпером F-3 – это подготовить пациента через несколько лет на имплантацию. Потому что F-3, как вы знаете, это на кончике инструмента 3009, то есть это по существу 45-50 номер. То есть там ничего от зуба не осталось с этого канала. Но он все равно это сделал с целью какой? Показать – может ли он убрать остатки. Если вы видите, то остаточки есть, он делал снимки с буколингвальной, мезиодистальной стороны. Тут остаток гуттаперча, видите, тут остаток гуттаперча. Он делал два снимка. Потом в этот же самый зуб, что он делал, он капал несколько капель хлороформа и начинал работать SAF'ом. Это результат после. Кто-нибудь видит остатки? То есть что делает SAF в данном случае? Это абсолютно другая вещь. SAF для первичной эндодонтии и для перелечения – это вообще два абсолютно разных подхода. Если в первичной это основной инструмент, как Лена называет, монотехнология, то здесь это однозначно финишер. И если у человека в голове это спутывается, ему начинает казаться все это бредом. То есть тут абсолютно другая цель у него – добить эти остатки, убрать их. Работа была очень серьезная.
Посмотрите еще один пример. Опять пломбировка, опять F-3, остатки видим. Кстати, если вы сделаете такой снимок в жизни, вы увидите на снимке меньше гуттаперчи. Знаете, почему? У вас будет эффект экранирования: кость и мягкая ткань. То есть то количество, которое вы видите в удаленном зубе, всегда будет больше, чем то, что вы видите в жизни. В жизни вы можете сделать снимок - и с трудом что-то увидите, а оно есть. И тот же зуб после SAF'а. Работа опубликована, это данные, очень интересные. Как они сделали? У них был интересный расчет. Они произвели расчет процентно, сколько они видят остатков материала. После F-3 в корональной части зуба, в среднем 7,8, в средней части – 12,9, и в самой проблемной части, там где больше всего мы должны все убрать и побороться с микробами, 34. Кстати, мне очень нравится цифра +/-22. Понимаете, какой раскид? То есть вообще вся эта статистика – это вещь очень-очень опасная. Надо всегда смотреть на то, о чем говорил Мецгер – на стандартную девиацию, ошибку, разбег. А то тебе говорят цифру 8, а потом оказывается, это 8+/-9. Я, конечно, утрирую, но это примерно так. Что такое 34+/-22? Это значит от -12, я извиняюсь, до +56. То есть были случаи, когда этих остатков (не знаю, можно ли их назвать в данном случае остатками) было 56 %. С какого момента их надо перестать называть остатками?
Как только они пользуются SAF'ом, в корональной части – 2,6, в средней – 4,1, в апикальной – 6,7 +/-9. Опять -9, я не очень понимаю, это как. Но хотя бы 6+5 я понимаю, что это 15 %. То есть, мне кажется, кто эту работу принял, в статистике не очень рубит, я не совсем понимаю, как +/-9 можно к 6… То есть тут какой-то перебор со статистикой. Ладно, не важно. Дальше, с момента выпуска этой работы прошел очень важный момент, и наконец, кстати, уже официально появился в России SAF 2 миллиметра. Почему появился SAF 2 миллиметра, абсолютно не из-за перелечивания, а из-за того, о чем говорил Мецгер – народ стал жаловаться! Все, конечно, классно с вашими SAF'ами, но я беру канал, который изначально, я до него не дотронулся, 40-45 номера, вношу в него SAF, и я вижу, что он ничего не делает. Мецгер нам объяснил, почему. То есть изначально когда делали SAF-2, вообще никто о перелечивании не думал. Идея SAF'а двух миллиметров было для канала больше 2 миллиметров изначально.
Эксперты проекта
Соломонов
Михаил
DMD
врач-стоматолог
дипломированный специалист по эндодонтии
Михаил
DMD
врач-стоматолог
дипломированный специалист по эндодонтии
Для того, чтобы читать и добавлять комментарии , Вам необходимо войти на сайт