«Клинические приложения технических данных SAF». Ч-III

Вашему вниманию предлагается третья, завершающая часть интересной, информативной и насыщенной примерами лекции по клиническим приложениям SAF, которую прочитал DMD, врач-стоматолог, дипломированный специалист по эндодонтии Михаил Соломонов.

«Клинические приложения технических данных SAF». Часть III.

Вот такой интересный случай могу вам показать, такого ребеночка ко мне направили, которому, видимо, пытались провести апексогенез. Апексогенез не прошел, все умерли, и я даже не знаю, как называть то, что в канале. То ли назвать незавершенное образование корня, то ли назвать уже какой-то подтип непонятный внутренней резорбции. Что я вижу? Я вижу очень тонкие стенки, правда? Я вижу абсолютно непонятную форму каналов. Посмотрите, как это выглядело, когда я открыл. У меня две проблемы: первая – понимаете, стенки уже тонкие, если сейчас я буду рубить их дальше, то этот зуб не жилец. Кстати, почему мне важно сохранить этот зуб? Потому что сегодня мы все знаем, что до 20 лет наших пациентов нельзя имплантировать, потому что челюсть растет. И любой имплант, который вы в них вставите вместо удаленного зуба, поведет себя как анкилозный зуб, отсутствие роста кости в вертикальном и горизонтальном направлении и очень мощная инфраокклюзия. И поэтому мы понимаем сегодня, что когда мы лечим детей до 20 или подростков, мы иногда будем спасать те зубы, про которые взрослому человеку мы сказали: «Вы что, с ума сошли? Удаляйте, ставьте имплант». Это важный момент. Поэтому у меня две вещи. Первая – это прочистить, а вторая – не убить его дальше. И вот здесь SAF-2 подходит великолепно. То есть он не снял дентин, он просто вычистил эту составляющую, он провел внутри великолепную обработку. Посмотрите, как канал выглядит по-разному на двух снимках. Это классический снимок, а это чуть-чуть под углом. Тем, кто работает с SAF, могу сказать одну тайну: работая с SAF'ом, чтобы просто получить удовольствие от того, что вы делаете, и доказать себе, что вы это сделали не зря, после работы сделайте два снимка. Один простой орторадиальный, а второй под углом, и вы вдруг увидите, что как будто это два разных случая. Потому что он обрабатывает каналы в связи с истинной анатомической формой канала.

Что я стал делать дальше? Дальше я эмпирически стал в клинике использовать SAF, но уже второй, как финишер. То есть, например, в этом зубе я очень долго ковырялся без SAF'а. Это после того, как я долго и нудно работал ротационными инструментами. Кроме того из приколов: если вы знаете, есть такая штука, называется D 1 CT, которая продается как стальной ручной спредер. Я его использую для другого – я его покупаю, делаю ему крючок такой на кончике, и так инструментом куски гуттаперчи вытаскиваю из канала. Вот я работал, работал – это то, что осталось. Хлороформ SAF-2 – я однозначно увидел, что это работает. И к этому моменту подоспела очень интересная идея – идея попытаться использовать не простой рентгеновский снимок, а конусно-лучевую компьютерную томограмму для оценки перелечивания. И мне повезло, что я попал в очень интересную международную группу, в этой группе я работал с ребятами из Турции, с целой компанией, и с Франком Паке из Швейцарии. Эта работа будет напечатана, надеюсь, сейчас она подана в JOE, я еще не получил, может быть, мне скажут, что что-то не так, надо будет переделывать и так далее. То есть я не знаю, опубликуют ли ее, но она уже подана, и во всяком случае ее приняли к рассмотрению – первый этап пройден.

И эта работа первая в мире, которая использовала микрокомпьютерную томографию для изучения результатов перелечивания. Что мы сделали? Сначала были отобраны только дистальные каналы 28-ми нижних маляров, притом были отобраны те каналы, которые соответствуют понятию «длинный овальный канал», то есть только длинные овальные каналы. После этого эти каналы в Турции госпожой Сенем и группой ее докторов были обработаны протейперами до номера F-2 и запломбированы. После этого, естественно, 37 градусов, две недели мы ждали, когда все застынет и так далее. После этого подкинули монетку, разделили на две группы. Одна группа осталась в Турции, вторая группа приехала в Израиль. Этим зубам была сделана компьютерная томография до, компьютерная томография после. И после этого мы начали работать. Что делала группа Сенем? Она работала D-1 на треть, D-2 на две трети, и полностью D-3, как описывает производитель. Но дальше очень интересный момент. Дальше есть всегда добавки. Производитель часто рекомендует ручные инструменты, она решила дальше сделать, как многие Opinion Leader Dentsply, а именно: поработать выметающими движениями F-1 и F-2. То есть она использовала D-1, D-2, D-3, а потом еще выметающие движения, она сделала F-1 и F-2, чтобы никто не сказал, что работали тонкими инструментами. При том подчеркнуто было в ее работе. И хлороформ на всех этапах. Это была ее группа.

Теперь поговорим о моей группе, чем я занимался. Я решил максимально приблизить свою группу... это, кстати, очень интересная вещь. Чтобы сделать качественно микрокомпьютерную томограмму, эти зубы вклеиваются в такой плексиглас, чтобы когда будет микрокомпьютерная томограмма повторная, зуб находился в той же позиции, иначе невозможно будет наложить их. Поэтому они в специальном плексигласе, конечно, коронковая часть должна быть отрублена. Что я сделал? Я решил использовать то, что я делаю в клинике. Почему я должен выдумывать какие-то вещи? Я хочу показать докторам реально, что мне кажется удобным. Поэтому я взял очень дешевый 2506 Profile и этим 2506 Profile'ом что я доходил до рабочей длины без хлороформа на большой скорости. То есть я брал 2506 и на скорости 700-800 до рабочей длины, что занимало несколько секунд, если кто-то работал, он знает. А после этого я начинал работать с SAF. И вот здесь я хочу остановиться. Несколько очень важных моментов было отмечено всеми тремя лекторами сегодня, кто работал с SAF'ом в перелечивании. Если мы начинаем работать SAF'ом с хлороформом, может получиться очень неприятная ситуация, что вся эта гуттаперча начинает растворяться, налипать и убивать инструмент. Я искал очень долго момент, как выйти из этой ситуации. То, к чему я пришел – это следующий протокол. Я начинаю работать с SAF 2 миллиметра, в этом весь прикол, что 2 миллиметра даст при перелечивании намного более сильный наждачный эффект на эту гуттаперчу, Но я начинаю работать не с хлороформом, я начинаю работать с гипохлоридом. Если есть большие куски гуттаперчи, как сказали сегодня девушки несколько раз, он ее шинкует. Это такой женский, мне кажется, термин, хотя многие мужчины тоже на кухне присутствуют, но я не в их числе. И он шинкует эту гуттаперчу, и действительно, большие куски этой гуттаперчи вытаскивает. После того как я минуты работаю, я работаю две минуты с хлороформом. Естественно, в хлороформ никакую помпу мы не заряжаем, мы ее отключаем. Накапываю этого хлороформа в канал, работаю и смотрю – не пропадет ли он. Вы увидите очень интересную вещь: если канал большой, вы две минуты будете работать, и он никуда не денется, если канал маленький, он вдург исчезает. Поэтому иногда надо остановиться и добавить. То есть смотрите по ситуации, что вы работаете все время с хлороформом.

После этого, я признаюсь честно, в клинике я просто еще минуту работаю гипохлоридом. Но учитывая, что статья шла в американский журнал, и чтобы меня там просто не заклевали в связи с тем, что в Америке обязательным является снимание смазанного слоя, для американцев (наше вам с кисточкой) 30 секунд IDTA с SAF'ом. Пожалуйста! Но честно вам говорю, это было сделано мной только для того, чтобы у меня не было проблем, чтобы напечатали статью в американском журнале. То есть у меня нет сил вступать с ними в эти споры, это никому не нужно. В клинике я этого не делаю, я продолжаю с гипохлоридом. Мы отослали эти результаты, то есть группа Сенем сделала свою работу, я сделал свою работу. Очень важная вещь, чтобы ты не был заинтересован. Поэтому не тот, кто делает, должен проверять. Поэтому мы отправляем это в Швейцарию, и когда Франк Паке проводит эти CBCT, он даже не знает, какой зуб какой технологией был сделан. Почему? На каждом есть номер, и у меня, и у ребят в Турции было записано, чем мы работали. Но он этого не знал, то есть он просто получил эти препараты, он провел микрокомпьютерную томографию, дал результат, а потом только мы вскрыли карты, что где находится. Это, кстати, тот момент, о котором девушки говорили, если сразу полезть SAF'ом с большим объемом гуттаперчи, хлороформом, то она начинает налипать, убивать SAF. Кстати, из приколов, как попытаться это снять? Самое простое – тут же вытащить и пистолетом вода-воздух смыть. Если нет, то тогда это ультрозвуковая ванна, то есть в это посещение вы это использовать не сможете.

Результаты работы были прикольные. Мы нашли несколько интересных моментов, притом некоторые моменты мы нашли, которые вообще не искали. Первым моментом оказалось время: те, кто начинает работать с SAF, говорит: один из минусов – ты очень долго им работаешь. Так вот я вам могу сказать про перелечивание: при перелечивании, работая SAF'ом, вы резко все ускоряете. Почему? Во-первых, когда вы с ним работаете с гипохлоридом, гипохлорид все время идет сквозь это. Оказалось, что в среднем работа протейпером группы D1, D2, D3, F1, F2, плюс между ними что надо сделать? Промыть, а иногда высушить и положить хлороформ в среднем 10 минут для распломбировки канала. Работа SAF'ом – 4,8, считайте, 5. Кстати, что я люблю делать? Я люблю очень смотреть литературу: а другие исследователи в подобных работах получили подобные вещи или нет? В работе, опубликованной в 2012 году, вы можете увидеть очень интересную цифру: протейпер + растворитель = 10 минут. То есть ребята из Турции повторили в этой работе результат тех докторов, которые работали в Тель-Авивском университете, несмотря на то что это были две разные работы. То есть первый вывод очень интересный, что при работе с SAF'ом именно в перелечивании он резко ускоряет эту процедуру.

Ну а теперь наконец конусно-лучевая компьютерная томография. Во-первых, посмотрите, сколько инструментов. Я извиняюсь, финансово я не уверен, что здесь SAF будет вам дорого. Потому что финансово я покупаю дешевый протейпер и SAF – в данном случае у меня ушло 5 инструментов вращающихся. Результат. Во-первых, вы уже видите сразу результат на микрокомпьютерной томограмме. Сколько остатков у вас после SAF'а и сколько, например, остатков после протейпера. Особенно обратите внимание на апикальную часть. Давайте посмотрим на цифры – цифры опубликованы. Итак, в среднем после протейпера в группе остатков пломбировочного материала осталось 5,39 %. После SAF'а – 0,41 %, разница статистически значимая. То есть осталось в 10 раз меньше остатков пломбировочного материала на стенках – это первый момент. Но есть еще одна очень интересная цифра. Среди всех случаев SAF'ов в 57 % случаев канал был абсолютно чистый, вообще ничего не осталось. То есть как они получили эту цифру в 0,41? Они общее количество разделили и получили. Но на самом деле в 57 % случаев канал был абсолютно чистый. В группе протейпера не было ни одного абсолютно чистого канала. То есть тут хочешь не хочешь, это уже не наши ощущения, и «может быть, что» – это результаты работ. То есть абсолютно точно мы можем сказать... я в данном случае говорю про гуттаперчу, я знаю, что у ребят есть потрясающие впечатления и первые клинические результаты с резорцином, но это надо оформить в работу. Во всяком случае по официальной работе сделанной, с приведенной статистикой, правильными методиками исследования у нас есть однозначно статистически значимая разница, и это очень здорово!

Моя гипотеза и дополнительная совпадает с тем, о чем сегодня все говорили. Одна из проблем перелечивания состоит в том, что во время перелечивания мы снимаем очень много материалов. Очень часто доктора, чтобы вытащить что-то из канала, начинают его перерасширять, а канал был и так расширен. На мой взгляд, одна из очень серьезных проблем (просто эндодонтисты боятся об этом говорить, чтобы не распугать ортопедов), что после перелечивания у нас зубы сильно ослабляются. Он и так расширен, а мы еще его расширили. Так вот SAF, на мой взгляд, в этом может помочь, и я мечтаю поучаствовать в подобной работе. Из личных наблюдений – два перелечивания: мы видим одну обработку, мы видим вторую. Если вы обратите внимание, здесь была обработка сильная, здесь просто пузырь большой. Посмотрите после: раз, практически не изменена форма канала и посмотрите два – практически не изменена форма канала, то есть он просто соскреб, но при этом прошу обратить вас внимание, мы вернулись к истинному овальному. То есть при перелечивании он минимально повреждает ткани зуба, но те участки, которые до него не были обработаны, он обрабатывает.

Посмотрите на еще один очень интересный пример – этот зуб. Несмотря на то что он выглядит достаточно прилично, есть небольшой процесс на дистальном корне, есть симптоматика. В связи с этим пациент был ко мне направлен, удалось вытащить этот кусок гуттаперчи из мезиального заапекса, это больше повезло, сами знаете, иногда вытаскивается, иногда не вытаскивается. А теперь посмотрите на конечный снимок в проекции. Если вы посмотрите, то вы увидите, что SAF вроде вообще ничего не расширил, что как будто бы я вернул все обратно, как оно и было. Правда, есть такое ощущение? На двухмерном снимке. Посмотрите, пожалуйста, теперь на то, как выглядели каналы на самом деле. Это эффект зеркала, посмотрите на этот прикол. Овальный канал, и вы видите, что гуттаперча отражается от стенки канала. SAF дает эффект зеркала. Посмотрите, как интересно. Ни один другой инструмент этого не делает. Он настолько заполировывает поверхность эту, что она реально отсвечивает. Но теперь вы видите, что канал ой-ой-ой какой овальный! Поэтому чтобы понять, что он сделал, что надо сделать, как я сказал? Снимок под углом? Давайте посмотрим, это дикий прикол, это тот же зуб, ребята. Потрясающе интересно! И это тот же зуб! То есть при перелечивании в том месте, где канал был изначально тонкий дентин, он ничего не снял, ему не нужно было. Почему? Где он сосредоточил свою работу? В том участке, на котором до него не работал, в буколингвальном. То есть это совершенно потрясающий феномен. То есть эта штука реально сохраняет истинную форму канала и не ослабляет зубы. Я считаю, что одним из самых интересных направлений будет именно наше против ортопедов. То, что я начинаю видеть, в мире я уже видел несколько клиник, где очень серьезные ортопеды спрашивают эндодонтиста, работает ли он этим инструментом? Потому что потом он хочет спать спокойно.

И теперь поговорим о самой ужасной вещи в SAF'е с моей точки зрения. С моей точки зрения, самая его ужасная вещь, что если вы начали с ним работать и прошли кривую обучения, у вас начинается наркотическая зависимость. Тот, кто начал этой штукой работать, и у него это отбирают, – это жесть. То есть у меня сломалась голова, я ее менял, и я был очень напряжен. То есть у тебя жуткое ощущение внутри, ты понимаешь, что ты делаешь что-то уже не так, когда ты к этому привык. Что еще хочу сказать, «Редент» – компания маленькая, в этом есть определенные плюсы и минусы. В плюсах однозначно то, что они – быстрого реагирования. Ребята жаловались им (кстати, из России пришло очень много предложений) о том, что в начале пути, Вика говорила, когда ты вытаскивал этот SAF с пластиком, он ломался и рвался, они улучшили пластик. Народ жаловался на головы, они улучшили головы. Тем из вас, кто пользователи, компания будет заменять и старые помпы, и старые головы абсолютно бесплатно – это их план, и они это сделают. SAF'у будет очень тяжело стать инструментом, широко используемым на рынке, то есть на самом деле Dentsply, Micro-Mega могут не волноваться, потому что компания все равно маленькая, и понятно, что с маркетинговой точки зрения они в жизни не смогут выйти на те объемы, что делают Dentsply и остальные. Поэтому все равно для них будет очень небольшая часть рынка, но с вашей точки зрения это преимущество. Потому что чем меньше использователей, тем нежнее к ним относятся производители. Поэтому есть обратная связь и будет обратная связь.

Многие меня ругают за то, что типа я их «толкаю». Мецгер сказал в начале пути (абсолютно честно, кстати, прошу обратить на это внимание, не многие это делают), что он лично заинтересованное лицо во всей этой истории, он один из создателей, разработчиков и так далее, то есть у него есть и финансовый интерес. У меня здесь интересы, я признаюсь, абсолютно честно перед всеми, академические, что и для меня не менее важно. Для меня SAF – это дорога в профессуру в западной академии. Благодаря SAF'у я публикуюсь в самых интересных журналах и выступаю на самых престижных конгрессах в мире. Поэтому я – однозначно здесь лицо заинтересованное с этой точки зрения, и мне очень интересно, что была обратная связь. Потому что по тем случаям, которые уже накоплены, которые мы видим, можно сделать очень много интереснейших исследований. Поэтому просьба к тем, кто этим будет заниматься: не замыкайтесь в себе. И не начинайте работать с SAF, не пройдя мастер-класс. Это страшная ошибка, на нее напоролись американцы. Генри Шайн, который продавал SAF в Америке, продавал его по Интернету. То есть человек читает красивую рекламу они рекламу сделали вообще улет - трехмерная эндодонтия, красивая девушка в таких очках, все трехмерное, все круто), народ стал покупать, но ни у кого ничего не получается. Я провел один опыт, фирма против того, чтобы я о нем рассказывал. Когда мы работали с SAF, я позвал своих девочек, которые у меня там секретарша, ассистентка, посадил работать. Они попробовали – у них все получилось. После этого позвал докторов – у них ничего не получилось. Почему? SAF – это абсолютно другие мануальные ощущения. Они ни на что не похожи. Поэтому к SAF'у нужно привыкнуть. Поэтому просьба вам: первое – курс, второе – в клинике не начинайте вы вот с такими семерками. Начните с передних зубов. Сделайте 10-15 резцов, потом дальше, потом премоляры. И только когда 30-40 зубов других будут, идите на сложные моляры. Потому что SAF – действительно, к нему нужно привыкнуть, к этому ощущению, о котором говорили ребята, к ощущению клевка, когда он зашел в изогнутый канал, у него действительно достаточно длинная кривая обучения, честно. Но если вы это знаете, то the sky – the limit (небо – граница). Спасибо вам за внимание, что вы дотерпели до такого позднего часа.