Почему клиника не должна гарантировать результаты лечения?

Некоторые клиники привлекают пациентов обещанием гарантированного результата лечения. Как относиться к рекламным сообщениям, которые обещают гарантию на импланты 20 и более лет? Надо сказать, что эта не совсем корректная формулировка сбивает с толку неосведомленных пациентов. Насколько правомерно обещание гарантированного результата в медицинской сфере? Может ли пациент предъявлять претензии по качеству лечения? В гостях у экспертного интернет-телеканала СТОМАТОЛОГИЯ.РФ юрисконсульт по медицинскому праву Полина Георгиевна Габай.

Страхование от врачебной ошибки не избавляет клинику и врача от ответственности

Е. Б. Васина: Добрый день! Мы находимся в студии телеканала СТОМАТОЛОГИЯ.РФ. Сегодня поговорим на очень важную тему: нередка ситуация, когда клиники в попытке привлечь максимальное количество пациентов, обещают большие сроки гарантий на свои услуги. И это вопрос двоякий, потому что, с одной стороны, по законодательству, мы обязаны гарантировать качество услуг, но насколько это правомерно, насколько клиника может отвечать за свои слова, обещая гарантии по качеству. Для того, чтобы разобраться в этом сложном вопросе, мы пригласили сегодня в студию эксперта. У нас в гостях Полина Георгиевна Габай – юрисконсульт, который расскажет нам о том, какие меры могут защитить клинику от неправомерных притязаний клиента по гарантии качества. Здравствуйте, Полина!

П. Г. Габай: Добрый день! Вы правильно подняли вопрос, потому что по отношению, по крайней мере, к стоматологам, это один из архиважных вопросов. Потому что в нашей области, в стоматологии, клиники работают, можно сказать, в условиях постоянного и вынужденного бесплатного обслуживания пациента.

Е. Б. Васина: Мы уже обозначили в теме, что многие клиники обещают гарантии по качеству, но потом сталкиваются с вопросом профессиональной ответственности. Они думают, что, застраховав профессиональную ответственность своих сотрудников, могут решить многие проблемы, которые вытекают из ситуации по требованию со стороны пациента. Так ли это? Как вообще развивается ситуация в этой сфере? Потому что тема такая сложная, многие даже не понимают, что такое гарантия качества, что такое критерий качества, как возможно застраховать профессиональную ответственность сотрудника?

П. Г. Габай: Это вопрос очень актуальный, конечно. Я, пожалуй, начну со страхования, потому что по страхованию многие руководители, врачи находятся в заблуждении, в этой иллюзии застрахованности от собственных ошибок. И многие руководители, застраховав своих работников, считают, что теперь с них взятки гладки: есть страховая компания, которая за все ошибки будет платить. Но страховая компания платит далеко не за все ошибки. Она платит только за так называемые врачебные ошибки, медицинские ошибки. Просто многие применяют этот термин неправильно, в том числе и в средствах массовой информации, не понимая смысловую нагрузку этого слова.

Страховая компания платит не за всё

Врачебная ошибка или медицинская ошибка – есть много определений, но суть в том, что это невиновное деяние доктора. Оно неправильное, оно привело к дефекту оказания медицинской помощи, но оно невиновное, оно было вызвано добросовестным заблуждением не в силу халатности, небрежности или профессионального невежества. По большому счету, пациенту все равно – была ли вина врача, либо не было этой вины. Ему важно, чтобы ему заплатили деньги.

Е. Б. Васина: Ну, конечно, тем более, если он пострадал.

П. Г. Габай: Да, конечно! Но вопрос даже не об этом, а о том, что мы-то думаем, что есть страховая компания, которая будет платить. Она будет платить далеко не за все. И если даже в договоре со страховой организацией нет четко врачебной ошибки, этого термина, все равно смысловая нагрузка будет эта.

Е. Б. Васина: Конкретный пример: если в рекламе клиники указана гарантия на имплантацию – 20 лет, и пациент, установив имплант в этой клинике, приходит через три года и говорит: «У меня не приживаются импланты» или «У меня возникло воспаление», в этом случае он имеет право получить гарантию качества, потому что было указано 20 лет?

В медицине невозможно гарантировать положительный результат лечения

П. Г. Габай: Мы вступили в самый сложный вопрос, который в стоматологии вообще может быть: клиники по своей ошибке и непониманию юридического смысла работы сферы, в которой мы работаем, дают зачастую пациенту какие-то сумасшедшие гарантии. Во-первых, на положительный медицинский результат, как факт. Притом не только на него, а на его эффект, на какое-то время, даже 20 лет, как вы говорите. Любому здравомыслящему человеку понятно, что в медицине гарантировать положительный медицинский результат просто невозможно.

Е. Б. Васина: Конечно, каждый человек индивидуален. Как можно предсказать положительный результат?!

П. Г. Габай: А во-вторых, на этот положительный результат влияет много факторов.

Е. Б. Васина: Зависит от клиники, в частности.

П. Г. Габай: Вы, наверное, удивитесь, но от клиники зависит только одна четвертая.

Е. Б. Васина: Не удивлюсь.

П. Г. Габай: Одна четвертая – это надлежащее выполнение врачом своих профессиональных обязанностей. А остальное – это, во-первых, выполнение пациентом рекомендаций. Но не только как что-то делать или не делать, которые я советую, как и бланки информированного добровольного согласия, выдавать на бумаге в письменной форме, но это и следование рекомендациям по комплексному лечению.

Как клинике доказать, что пациент не соблюдал рекомендации по лечению?

Е. Б. Васина: А как доказать, что пациент не соблюдал эти рекомендации, если он пришел с претензией по качеству?

П. Г. Габай: Во-первых, для начала нужно суметь доказать, что они вообще были выданы пациенту. Часто клиники сталкиваются с тем, что они рекомендацию выдали, даже на бумаге, а потом пациент говорит: «Вы мне этого не говорили, мне этого не выдавали».

Е. Б. Васина: Учитывая, что у нас клиника доказывает свою невиновность, получается, что они виноваты.

П. Г. Габай: Да, все верно. Но есть у нас такой документ – лист учета выдачи рекомендаций, в котором пациент расписывается за то, что он получил рекомендацию в данной конкретной форме. А форму доказать очень просто, что данная конкретная форма была выдана, а не какая-то иная, потому что все документы утверждаются внутренним локальным актом, и вводятся формальные, процессуальные нормы, поэтому здесь доказывание простое. А по поводу рекомендованного плана лечения – мы рекомендуем комплексное лечение, а пациент хочет лечиться ситуативно. В итоге к цели услуги мы не приходим, потому что он сам от нее отказался.

Самые распространенные претензии к качеству медицинских услуг

Е. Б. Васина: Какие самые распространенные ситуации по претензиям по качеству?

П. Г. Габай: Мы гарантируем сроки, а потом оказывается, что мы не можем их соблюсти. Если мы гарантировали, мы будем обязаны в этих сроках работать. Но давайте мы посмотрим, в чем вообще проблема, почему их не должно быть, в чем произошла ошибка, почему все так работают, а я говорю, что так не должно быть? Много лет назад случилась ситуация, что смешались два договора. Договор выполнения работ и договор оказания услуг. Мы работаем в сфере оказания медицинских услуг. Кстати, законное определение данному термину было дано совсем недавно в новых основах законодательства, всего лишь только в 2012 году. Медицинская услуга – это комплекс медицинских вмешательств, которые направлены на лечение пациента, на профилактику, на его реабилитацию, и имеющих самостоятельное законченное значение. Но важно даже не определение медуслуги, а то, что мы видим в законе: что целью оказания услуги является восстановление, поддержание здоровья пациента, повышение качества его жизни. То есть мы четко видим, что есть цель нашей услуги.

Е. Б. Васина: Да, совершенно четко очерчено и прописано, не придерешься. Все понятно – повышение качества жизни. Думай, что хочешь.

П. Г. Габай: Повышение качества жизни, восстановление здоровья в той мере, которая зависит от нас и от пациента. И еще, конечно, от природных факторов, которые часто играют самую решающую роль, но такую неконтролируемую, непредсказуемую. Но что происходит по факту? В чем же различие: «услуга», «цель», «работа»?

Что такое «медицинская услуга» с юридической точки зрения?

П. Г. Габай: Если бы мы работали в сфере выполнения работ, у нас было бы две составляющие работ – это овеществленный результат и средство достижения результата. Положительный результат имеет квалифицирующее значение. Если его не было, значит, договор не считается выполненным, исполненным.

Е. Б. Васина: Интересно, как это возможно вообще в стоматологическом аспекте?

П. Г. Габай: Мы же не в сфере выполнения работ. И в сфере выполнения работ должны быть прописаны гарантийные сроки и сроки службы. В сфере оказания услуг мы имеем цель и средства достижения цели. И результат – это степень достижения цели. Цель у нас есть, у нас есть благая цель – повышение качества жизни пациента. А придем ли мы к ней? Это уже десятый вопрос. Как мы с вами выяснили, от нас зависит только одна четвертая.

Е. Б. Васина: Получается, что и оценка может быть совершенно разная, потому что если врачу может казаться, что он повысил качество жизни пациента, пациенту может казаться, что качество его жизни не совсем повышено. Потому что протокола с четкими указаниями о том, что качество жизни отныне будет заключаться в том-то и в том-то (я имею в виду стоматологическое здоровье), этого протокола нет. И этот субъективный фактор играет против врача?

П. Г. Габай: Нет, не совсем. Во-первых, нужно записывать всё юридически правильно и корректно. Формулировки во всех документах должны быть соответствующие. В частности, если мы возьмем договор платных медуслуг, я сейчас зачитаю одну формулировку, из которой станет все понятно. Как мы на простом человеческом языке объясним это пациенту? Ему же тоже надо объяснить.

Е. Б. Васина: Да, конечно!

П. Г. Габай: А во-вторых, кроме договора есть еще положение о гарантийных обязательствах клиники, и есть еще один очень важный документ, о котором я скажу. Я зачитаю формулировку из договора на оказание платных медуслуг.

Формулировка из положения о гарантии лечения

П. Г. Габай: Формулировка из положения о гарантиях, приложение к договору: «Так как результат оказания медицинской услуги почти всегда носит нематериальный характер и выражается в достижении определенного состояния здоровья, и так как действие биологических законов и процессов, затрагиваемых при медицинском вмешательстве, не подвластны ни абсолютному контролю, ни воле со стороны человека, то клиника по независящим как от нее, так и от пациента причинам не может гарантировать только лишь положительный результат оказанной медицинской услуги. Даже при надлежащем выполнении обеими сторонами своих обязательств по договору, применении самых результативных и зарекомендовавших себя достижений современной медицинской науки, результат оказания медицинской услуги не является на 100 % прогнозируемым и может выражаться как в восстановлении, в улучшении, так и в отсутствии каких-либо изменений и даже в ухудшении патологических процессов».

Е. Б. Васина: Здесь все понятно.

П. Г. Габай: Существует четыре возможных исхода заболевания. А клиники гарантируют всего лишь один положительный результат, притом продолжительностью какое-то время.

Е. Б. Васина: ...Сами себя обрекая на претензии.

П. Г. Габай: Провоцируя, предоставляя пациенту абсолютно неверную информацию, понимая разумом (тем более врачи с высшим медицинским образованием это понимают), что это невозможно. Тем не менее мы работаем в этой сфере. Эти четыре исхода заболевания, о которых я сказала: восстановление, улучшение, изменение, либо вообще ухудшение – приняты во всех сферах медицины. И только стоматологи почему-то придумали что-то своё. Я хочу также сказать, что по гарантиям очень важный момент – то, что мы оформляем с пациентом некорректные документы. Такие, как акт выполненных работ, акт приемки работы. Мы должны вложить во все наши документы понимание того, что мы не работа – мы сфера оказания услуги, мы оказываем услугу как средство достижения цели восстановления либо улучшения здоровья пациента.

Е. Б. Васина: В этой услуге есть и материальная составляющая, как то: материалы, которые могут быть некачественными.

П. Г. Габай: Да. И часто зубные протезы, импланты вызывают вопрос – это, вроде бы, овеществленный результат нашей услуги? Это не овеществленный результат, это средство достижения цели.

Е. Б. Васина: Это совсем другой взгляд получается на ситуацию. Скажите, этот термин «средство достижения цели» юридически закреплен?

Чем «услуга» отличается от «работы»? Принципиальное различие в формулировке и последствиях по договору

П. Г. Габай: Безусловно. Более того, буквально летом вышло определение Верховного суда, которое было для меня лично большим сюрпризом и подарком. Определение, в котором было дано четкое описание – что такое «товар», что такое «услуга» и что такое «работа». И там было сказано, что работа имеет овеществленный результат. А услуга имеет цель. Цель, к которой мы двигаемся. Там не про медицинские услуги, а про общие. В нашем случае это повышение качества жизни. Мы оказываем услугу, и предметом нашего договора является не определенное состояние здоровья пациента, а услуги, наши действия, направленные на достижение этой цели.

Е. Б. Васина: Хорошо, а как же быть пациенту, который, например, столкнулся с недоброкачественной услугой? Мы уже говорили про импланты, про протезирование. Если через какое-то время, например, пациент понимает, что ему оказали некачественную услугу, к чему он должен апеллировать, учитывая, что вы сказали, что тут придраться не к чему, если верить вашей формулировке?

П. Г. Габай: Нет, я же не сказала, что нужно лечить некачественно.

Е. Б. Васина: Нет, а мало ли.

П. Г. Габай: Я сказала, что нужно гарантировать то, что мы можем гарантировать.

Е. Б. Васина: А что мы можем гарантировать?

П. Г. Габай: Мы можем гарантировать, во-первых, что мы обязаны гарантировать. Это оказание услуг в соответствии с профессиональными юридическими и морально-этическими нормами. Это безопасность услуги, это качество и отсутствие дефектов. Я провожу экспертизы многих документов и вижу, часто в договоре указано, что клиника гарантирует качество и отсутствие дефектов. Я бы безапелляционно вот так не заявляла. Моя формулировка, не помню дословно, но приблизительно такова, что пациент имеет право на качество и отсутствие дефектов при разумном соответствии действий клиники…

Е. Б. Васина: И действий пациента.

П. Г. Габай: Тяжести состояния пациента, и иным объективным условиям оказания услуги.

Е. Б. Васина: Получается, в объективные условия можно вписать что угодно.

П. Г. Габай: Во-первых, действия самого пациента – он может просто не ходить, он может пропускать приемы в течение длительного периода времени, он может не выполнять наши рекомендации. Любые осложнения, биологические факторы, тут многое может быть.

Е. Б. Васина: Эти все факторы клиника должна прописать у себя в договоре, чтобы потом претензии со стороны пациента пресекались?

П. Г. Габай: Конечно, клиника обязана гарантировать, мы должны это прописать. В договоре содержатся все общие права и обязанности клиники по отношению к пациенту. Также дополнительные права, специфические, предположим, по основам законодательства. В таком документе, как правила внутреннего распорядка, на него тоже должна быть ссылка, они обычно находятся в уголке потребителя. Документов много, в которых мы разжевываем и объясняем пациенту его права и обязанности и наши тоже, потому что пациент в законе несведущ.

Е. Б. Васина: Да, здесь очень много нюансов, можно долго об этом говорить. Здесь хотелось бы, чтобы вы прокомментировали, что клиникам нужно в первую очередь изменить, учитывая этот субъективный аспект оценки критерия качества. И то, что многие клиники просто не понимают, что они сами становятся заложниками своих обещаний по качеству.

П. Г. Габай: Приходится пересматривать документы. Если клиника хочет уйти от того, как она работала в сфере сроков гарантийных обслуживаний, которых быть не должно, то нужно пересматривать всю документацию, которая будет именно нацелена на грамотные формулировки во всех документах: договор об оказании платных медуслуг, положение о гарантии, различные информированные согласия, там тоже это прописывается. Еще очень важный документ, который тоже о гарантиях, – это выписной эпикриз. Не акт выполненных работ, не акт приемки пациентом нашей работы, мы вообще не имеем права обязывать пациента принимать или не принимать данную работу, потому что у него нет специальной квалификации. Он не может это принять.

Правовая защита клиники от необоснованных претензий

Е. Б. Васина: А как он может это оценить? Как он может принять?

П. Г. Габай: Не может. Поэтому мы, по сути, нарушаем его права, заставляя подписывать акт выполненных работ.

Е. Б. Васина: Правильно я поняла, что в ваших клиниках нет претензий по качеству от пациентов?

П. Г. Габай: Это разные вещи. Конечно, они есть. Речь не об этом, а о возможности клиники аргументированно защищаться. По закону, любая жалоба пациента должна рассматриваться на врачебной комиссии. Здесь многие врачи-стоматологи делают вот так: «А-а-а-а!». Потому что многие слышали о том, что она должна быть, кто-то полагает, что только в государственных организациях должна быть врачебная комиссия. Нет, она должна быть абсолютно в любой медицинской организации вне зависимости от организационной формы и формы собственности. Летом вышел новый приказ Министерства здравоохранения 502Н «Об организации деятельности врачебной комиссии», который добавил некоторые функции, которые входят в ее компетенцию, в частности, организация внутренней системы качества. Мы опять завязываемся на качестве.

Как должна происходить экспертная оценка?

П. Г. Габай: Истинная защита клиники – это, в основном, документальная защита, которая базируется на знаниях, нормах, правилах. Но качество лечения – тема на сегодняшний момент очень актуальная, потому что в середине ноября вышло новое постановление Правительства Российской Федерации о государственном контроле качества и безопасности медицинской помощи. Многое мы также читаем и в основах законодательства: о том, что клиника, кроме понимания того, что она должна лечить качественно, должна иметь внутреннюю систему контроля данного качества. И вот здесь мы наталкиваемся на то, что мы не знаем, как. К сожалению, закон не дает нам данных правил, как нам это делать. Что такое система внутреннего контроля качества? По сути, это сфера очень многогранная, она охватывает все сферы жизни клиники. Вы, наверное, удивитесь – это не только экспертная оценка какого-то конкретного случая клинического лечения, но это также и вопросы производственного контроля, то есть соответствия санитарно-эпидемиологическим нормам, безопасность пациента. Это все трудовые вопросы с работниками – квалификационные нормы, характеристики, медосмотры – это тоже внутренняя система контроля качества. Но есть и именно экспертная оценка конкретных случаев, это самое интересное, потому что любая жалоба пациента будет, конечно, сопровождаться экспертной оценкой. И здесь я хотела немножко рассказать о том, какой она должна быть.

Здесь можно выделить два больших направления – это выборочная оценка, которая постоянная, выборочно-плановый контроль на различных уровнях медицинской организации: на уровне лечащего врача, на уровне администратора, на уровне главного врача, на уровне его замов, если они, конечно, есть, в зависимости от структуры организации, и на уровне ВК – врачебной комиссии. Выборочная экспертиза проводится методом случайной выборки раз в месяц, раз в неделю определенного процента случаев клинического лечения. Это сопровождается различными документациями, протоколами врачебной комиссии, журналами врачебной комиссии, журналами контроля качества, протоколами экспертной оценки. Это различные документы, о которых даже врачам сложно думать иногда. Что касается карты экспертной оценки – это такой венец, главный, пожалуй, здесь документ – это протокол экспертизы конкретного случая. Он разделен на различные составляющие этого случая: диагностику, правильное формулирование и установление диагноза, процесс лечения, соблюдение прав пациента. И по всем этим составляющим есть свои критерии оценки, такие, как: безопасность, своевременность, преемственность, объем. Проходит оценка по всем составляющим, по конкретным критериям на основании дефектов. Дефектов медицинской помощи, которые утверждаются внутренним локальным нормативным актом. Но важно в карте экспертной оценки и в экспертизе случая не только нахождение каких-то изъянов, дефектов, но нахождение причины их возникновения. Причина может быть субъективная, а может быть и объективная – со стороны пациента. Дефект может быть выявлен, но важно влияние дефекта. Влиял ли он, или может ли он влиять на пациента равно, как и на эффективность применения ресурсов организации, использования ресурсов. Многогранная оценка.

Е. Б. Васина: Да, действительно, очень многогранная тема, и мы сегодня коснулись ее немножечко. Я надеюсь, что мы прояснили самые важные стороны этого вопроса. Но также надеюсь увидеть вас еще раз у нас в гостях и предлагаю обсудить эту тему глубже.

П. Г. Габай: С удовольствием!

Е. Б. Васина: Спасибо вам огромное!

П. Г. Габай: Спасибо вам!