Взаимодействие страховых компаний и стоматологических клиник

Добровольное медицинское страхование в стоматологии – явление достаточно новое. Как регулируются отношения стоматологической клиники и страховой компании? Как проводится экспертиза качества стоматологических услуг? Этими вопросами задаются все специалисты, которые подписывают договор об оказании стоматологических услуг. На эти и другие вопросы отвечает Начальник Управления экспертизы и урегулирования убытков Департамента медицинского страхования ОСАО «Ингосстрах» Демьяненко Татьяна Михайловна.

Экспертиза качества стоматологических услуг

Экспертиза качества стоматологических услуг в Москве происходит в несколько этапов. Это внутренняя экспертиза, которая организована в лечебном учреждении. Поэтому чем крупнее стоматологическая клиника, тем больше вероятность, что там налажен внутренний контроль качества, это задача главного врача. Кроме того, нельзя забывать, что услуги можно получать через систему добровольного медицинского страхования, когда страховая компания на себя берет обязательства по контролю качества оказанных услуг. Хуже обстоит ситуация, когда застрахованный заключает договор на оказание платных услуг непосредственно с медицинской организацией. В этом случае он один на один остается с лечебным учреждением. И здесь, наверное, я могу сказать только одно: наличие друзей-стоматологов или друзей-врачей позволит ему в какой-то момент определиться, нужна была ему помощь или не нужна, и в каком объеме.

Критерии сервиса

Если изначально стоматологические клиники открывались, чтобы просто ставить пломбу, то сейчас они понимают, что пациентам нужен еще и сервис. Но сервис – это не только наличие бахил и улыбка на этапе регистратуры. Сервис – это культура ведения медицинской документации, это то, что защитит пациента, а иногда и клинику, например, в досудебных разбирательствах. И клиники понимают: чем выше у них контроль качества, тем выше будет качество оказанных услуг.

Основные проблемы ДМС в стоматологии

Когда мы организуем оказание застрахованным стоматологической помощи, тогда самыми болезненными для нас будут элементы мошенничества со стороны стоматологических клиник. Мы вынуждены об этом говорить: это приписки, это оказание услуг незастрахованным, но это все то, что не красит лечебное учреждение. В случае выявления такого факта, конечно, у нас идет досрочное расторжение договора.

Крупным страховым компаниям эти выплаты в 3, 5, 15 тысяч рублей не сделают погоду, но потерять имидж страховой компании, которая не смогла проконтролировать объем оказанной услуги перед страхователем, для нас гораздо важнее. Поэтому мы очень жестко выбираем лечебные учреждения для сотрудничества, у нас идут этапы на контроле оказания услуг и экспертизы по окончанию услуг. У нас не остается без рассмотрения ни одна письменная претензия застрахованных, когда застрахованный претендует на выполнение его прав в области получения качественных медицинских услуг. Поэтому здесь страховая компания работает консолидировано с руководителями стоматологических клиник, которые с нами хотят сотрудничать и сотрудничают.

Санкции в отношении клиник, не выполняющих условия договора по ДМС

Санкций несколько. Первая: когда лечебное учреждение не может подтвердить факт оказания услуги, страховая компания не оплачивает эту услугу. Кроме того, мы рассматриваем вопросы наложения штрафных санкций в размере двукратной стоимости данной услуги. Вот этот пункт пугает стоматологические клиники и заставляет их жестко соблюдать условия. То есть это выставление услуг четко, согласно прейскурантам. В случае оказания некачественной медицинской услуги страховая компания будет организовывать оказание перелечивания пациентов в другой клинике.

Здесь, конечно, вступают в силу уже договорные отношения как с этим лечебным учреждением, так и с другим. Но мы понимаем, что возможен и судебный возврат в нашу страховую компанию денежных средств за перелечивание. Но следует сказать, что таких ситуаций достаточно уже мало происходит. Обусловлено тем, что клиники хорошо оснащены, клиники сейчас, работающие в системе ДМС, не экономят на стоимости пломбировочных материалов, они не хотят потерять свое лицо.

Проблемы единой терминологии и стандартизации

Сейчас у нас есть несоответствие между «Международной классификацией болезней и состояния здоровья» десятого пересмотра и клиническим диагнозом. Например, клинический диагноз – поверхностный средний глубокий кариес – это то, что знают наши пациенты: у меня глубокий кариес, значит может развиться пульпит. В то же время по МКБ это кариес эмали, дентина, цемента. И как эти два диагноза соответствуют? Стандарты, которые у нас разрабатываются, они больше привязаны к «Международной классификации болезней». Поэтому единое понимание нозологической единицы, то есть нозология заболевания, как оно проявляется? Мы об этом имеем право и можем договариваться со стоматологическим сообществом. Именно так потом мы будем предлагать организацию услуг нашим застрахованным.

Вторая ситуация, которая вытекает: а какой же объем услуг необходимо оказать при данной патологии? Существуют стандарты субъектов Федерации, протоколы, которые разрабатывают стоматологические клиники. Они в ряде случаев с точки зрения врачей носят обязательный характер, но когда им это невыгодно, они говорят, что они носят рекомендательный характер. Поэтому здесь мы вырабатываем тот набор услуг, который необходим пациенту и который мы готовы прописать в договоре с лечебным учреждением. Мы понимаем, что мы можем договариваться и готовы прописывать эти нюансы в договоре.

Уровень активности стоматологических клиник в сфере ДМС

Инерции сейчас практически нет, иногда, наоборот, их приходится сдерживать, чтобы они не предлагали и не оказывали те услуги, которые еще не обработаны. В принципе, на рынке еще нет сертификатов, давайте посмотрим, что же будет. В плане лечения стоматология очень продвигается. Посмотрите на протезирование, на элементы микропротезирования, на имплантацию, как далеко она идет, ортодонтия, исправление прикуса у детей. Мы хотим вместе с ними двигаться в законодательной базе, но этого, к сожалению, нет. Законодательно много неурегулированных вопросов, переносим все, еще раз говорю, на договор.

Совместная работа страховых компаний и стоматологических клиник

В этом году мы в первый раз пришли на консолидацию – стоматологические клиники и страховщики. Но мы абсолютно понимаем весь пул стоматологических клиник и огромное количество страховых компаний, поэтому на рынок, как всегда, выходят ведущие страховые компании и ведущие стоматологические клиники. Мы вырабатываем единое понятие, мы договариваемся и потом мы как представители страховой компании выносим это на обсуждение уже у нас, в кругу страховых компаний. Кроме того, мы ушли от демагогии, когда на конференциях поднимались вопросы и канули в лету. После каждой конференции мы создаем рабочую группу. Впереди ставятся четкие задачи и самое главное – сроки, по результатам которых мы хотим увидеть конкретные результаты. Выработаны стандарты, разработана форма договора, определены точки контроля, кто дальше за это отвечает.