Фарфоровые виниры: технология изготовления и меры предосторожности

Др. Джонатан Лэк (Лондон), Др.Сальватор Сагро (Италия). Тщательный отбор клинических случаев, дополнительное лечение, точность исполнения клинических и лабораторных этапов - вот главные критерии долговечности и эстетичности виниров. Несмотря на все меры предосторожности, не исключено возникновение осложнений в ходе работы с винирами.

Цели

Врач должен осознавать важность соблюдения определённых технологий при изготовлении и наложении виниров. В правильно подобранных клинических случаях виниры могут использоваться как  высоко эстетичные и долговечные реставрации  ( Фридман, 1998,Думфарт и Шаффер , 2000, Пьюманс и др), 2004 .
Конечно, большинство виниров используются для коррекции именно косметических дефектов. При этом важно обеспечить минимальную потерю твердых тканей зуба и максимальную  долговечность реставраций. Все это требует тщательного отбора пациентов, хорошего планирования лечения, а также точности всех клинических и лабораторных этапов. Фарфор - это тонкий материал, не прощающий ошибок, поэтому даже при соблюдении всех мер предосторожности нет 100% гарантии,  что в процессе лечения не возникнет трудностей. Представленный клинический случай детально демонстрирует технику восстановления резцов верхней челюсти с помощью фарфоровых виниров, а также наглядно иллюстрирует возможные осложнения, которые могут возникнуть после завершения лечения.

Клинический случай
Пациент обратился с жалобой на резцы верхней челюсти, которые многократно восстанавливались композиционными материалами с апроксимальных поверхностей ( кариес контактных поверхностей совмещали с закрытием трем)

При осмотре было отмечено следующее (рис.1-4)
- фасетки стирания на режущих краях центральных резцов
- изменения цвета реставраций
- рецессии в области  шеек боковых резцов, клыков и первых премоляров.
Такая комбинация стираемости и попытки коррекции ширины резцов с помощью композитных реставраций привели к снижению общей эстетики улыбки по причине:
1) Соотношение длины и ширины коронок стало непропорциональным, и зубы стали казаться слишком квадратными. ( По данным Клише и соавт.  это соотношение равно 80%, 1994)

2) Стершиеся центральные резцы стали одинаковой длины с латеральными резцами. Это создало эффект плоской линии улыбки. Улыбка выглядит более привлекательной когда режущие края верхних центральных зубов располагаются несколько ниже режущих краев латеральных резцов, т.о. линия улыбки приобретает подобие дуги, повторяя контур нижний губы (Сарвер 2001, Фрадеани 2004)
Было принято решение, что наиболее оптимальным методом реставрации и восстановления эстетики будут виниры. Было не до конца ясно, сколько зубов будут восстановлены с помощью виниров четыре или шесть. Принятие этого решения было отложено до проведения диагностической восковой моделировки. Фактором риска в данном случае выступали рецессии. Это означало, что пришеечная часть будующих виниров будет прилежать к дентину (рис.4).По научным данным (Тьян и соавт 1989, Л\си и соавт 1992, Ибаура и сооавт 2007, Фридман 1998) фиксация виниров на дентин значительно хуже, по сравнению с эмалью.
Было два варианта решения этой проблемы:
1) разместить пришеечную часть винира на эмали, т.е. на 2-3 мм ниже уровня эмалево-цементной границы, но это был бы эстетический компромисс, поскольку появилась бы разница в цвете винира и тканей зуба.
2) мукогингивальная хирургия и закрытие обнаженной части корня. Эта процедура позволила бы разместить винир в пределах эмали.
После обсуждения всех вариантов с пациентов было принято решение в пользу мукогингивальной коррекции рецессий на клыке и боковых резцах.
От момента операции до начала реставрации прошло 4 месяца, необходимые для заживления мягких тканей (Вайс 1985) рис.5

Моделирование
При проведении эстетических реставраций необходимо как можно раньше смоделировать окончательный результат лечения. Данный метод позволяет учесть все нюансы еще на этапе планирования и при необходимости внести изменения и правки, которые были бы невозможны на фиксированных конструкциях (Мизрахи 2005). Первый этап моделирования - это диагностический вокс-ап (рис.6). Вокс-ап должен максимально имитировать окончательный вариант реставраций, который удовлетворит как пациента, так и врача.

Ключевым элементом при обработке зубов под виниры является сохранение эмалевого слоя. Во время окончательного определения формы будущих реставраций, техник должен учитывать имеющиеся дефекты эмалевого слоя.
После вокс-ап моделировки стало ясно, что потребуется изготовление четырех виниров.  По моделировки было изготовлено несколько силиконовых шаблонов, которые впоследствии пригодятся для  внутриротовой моделировки (мок-ап), а также будут как шаблон использоваться при препарировании зубов.
Мок-ап был выполнен по силиконовому шаблону с помощью полимерного материала "Бис-акрил резин темпора" (PreVISION CB, Hereaus Kulzer). Материал был полимеризован и извлечен из шаблона. Затем провели тщательную оценку полученного результата с функциональной и эстетической точек зрения (Гюрель и Бичахо, 2206) рис. 8-10.

После введения ретракционной нити в десневую борозду (рис.12) были сняты силиконовые слепки обработанных зубов.

Введение ретракционной нити позволяет получить более четко проснятую пришеечную область, что позволяет технику смоделировать более точные реставрации. Для слепка использовался поливинилсилоксановый слепочный  материал (с более жесткой базовой массой, помещенной в оттискную ложку, и более текучей корригирующей, которая наносилась вокруг зубов) рис. 13.

Изготовление постоянных конструкций
Надежная фиксация виниров – достаточно сложная задача, зубы обрабатываются таким образом, что механическая ретенция или минимальна или вовсе отсутствует. Существует множество методик усиления фиксации виниров, например создание перекрытия в области режущих краев и межзубных промежутков, излишки материала затем просто убираются скальпелем. По мнению автора невозможно идеально точно обработать, проверить и уточнить край временных виниров когда они уже зафиксированы на зубах. Недоброкачественная поверхность временных  виниров, может вызвать ее раздражение, воспаление и т.д., что впоследствии осложнит процесс фиксации постоянных реставраций. Также следует учитывать тот факт, что поверхность обработанного зуба нельзя оставлять обнаженной (после примерки временных конструкций она покрыта цементом для временной фиксации), так как это может привести к повышению чувствительности зуба или контаминации бактерий.  Особенно этот момент важен, когда разница между посещением, в который снимают слепок с препарированных зубов и постоянной фиксацией готовых реставраций  составляет 1-2 недели.
Временные виниры фиксируются на цемент временной фиксации  (Temp Bond Clear, Kerr) рис. 14-16,излишки цемента удаляются и на небные, апроксимальные  поверхности и режущей край добавляют небольшое количество акриловой смолы (для создания механической фиксации) рис. 17.

В лаборатории виниры изготавливаются из полевошпатового фарфора, который  позволяет использовать множество оттенков, сохраняя минимальную толщину (рис. 18-19). Ко моменту фиксации готовой реставрации временные виниры удаляются  любым острым инструментом путем снятия (ранее добавленной с апроксимальных и небных поверхностей) акриловой смолы.

Зубы чистятся специальной пастой, и фарфоровые виниры припасовываются. Выверяются контактные пункты, краевое прилегание и форма.
Подготовка поверхности реставраций к фиксации
После припасовки виниры очищаются спиртом и далее следуют следующим этапам ( Мане и соавт, 2006):
Внутренняя поверхность виниров протравливается 9%  плавиковой кислотой в течение 90 секунд (рис.20). Плавиковая кислота растворяет значительное количество обломков кристаллической решетки, которые снижают надежность фиксации на 50%. Чтобы удалить кислоту поверхность винира промывают  водой в течение 20 секунд, затем обрабатывают 37% фосфорной кислотой, нанесенной на микробраш в течение 1 минуты, и снова споласкивают водой в течение 20 секунд. После виниры погружают  на 5 минут в ультразвуковую ванночку с 95% спиртовым раствором. После всех перечисленных процедур поверхность винира должна стать чистой и иметь вид протравленной эмали (рис.21)

Затем на поверхность винира наносится силан и высушивается. При возможности фиксацию следует проводить с раббердамом и по одной единице за раз. Не стоит экономить время, поскольку куда важнее обеспечить надежную фиксацию, нежели сэкономить полчаса. Лучше использовать клампы типа батерфляй, следует убедиться, что они установлены на зуб, а не на десну. (рис.22)

Постоянная фиксация осуществлялась на светоотверждаемый композиционный цемент для виниров (Rely X veneer cement, 3M ESPE). Использование рабббердама и клампов облегчает удаление излишков цемента, исключая использование для этих целей турбинного наконечника.
Рисунок 23-25

Также такая технология фиксации обеспечивает оптимальное краевое прилегание и тем самым создает оптимальные условия для окружающей зуб десны (рис.26-28)

После завершения фиксации врач и пациент остались довольны полученным результатом  (рис. 29)

Поломки виниров
Во время просмотра фотографий, сделанных после фиксации, на латеральном резце врач заметил вертикальную трещину, которая была незаметна в полости рта и которую высветила вспышка фотоаппарата. (рис.30)

Пациент был повторно вызван к врачу, где ему продемонстрировали эту трещину. Поскольку при естественном освещении трещина была незаметна, было принято решение не проводить замену установленного винира.  Исследования показали, что трещины виниров, появляющиеся после их фиксации не влияют ни на долговечность реставрации, ни на ее эстетику (Барги и Берри, 1997).
В случае, когда трещина сильно заметна, винир следует снять и  переделать.
Обсуждение
Использование фарфоровых виниров  -  достаточной консервативный вариант эстетической реставрации. Однако, он имеет свои ограничения. Основным из которых является убыль или истончение эмали. Перед тем как предложить пациенту данный вид реставрации следует тщательно оценить условия в полости рта и при необходимости провести специальную подготовку (пародонтологическую или ортодонтическую).  При работе с винирами очень важно следовать протоколу лечения.
Согласно литературным данным, виниры -  долговечные реставрации,  практически не оказывающие патологического воздействия на ткани зуба и пародонта.
Виниры – очень хрупкий вариант реставрации и иногда, даже несмотря на соблюдение всех мер предосторожности, возможно появление трещин на зафиксированных реставрациях. Если винир был фиксирован согласно протоколу и трещин практически не заметно, то, сообщив об этом пациенту, винир может быть оставлен на месте. В противном случае требуется переделка реставрации.

по материалам сайта www.moderndentistrymedia.com